La caja de arena y la integración cerebral, por José Luis Gonzalo Marrodán

La caja de arena y la integración cerebral

Por José Luis Gonzalo Marrodán

Psicólogo clínico y traumaterapeuta sistémico

Vídeo resumen del post de hoy:

Vídeo 1ª parte:

Vídeo 2ª parte:

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Portada del libro de Deyoung

Tras la lectura del libro "Comprender y tratar la vergüenza crónica", uno de los más estimulantes que han caído en mis manos últimamente, ha vuelto a mi mente con más fuerza el convencimiento de la capacidad que tiene la caja de arena para tratar el hemisferio derecho del cerebro. Esta permite acceder a este de una manera delicada y fluida, dejándonos llevar, venciendo amablemente muchas de las resistencias que nos impiden la expresión de los afectos disociados en este hemisferio y que no han sido simbolizados, lo serán a través de las miniaturas con las que damos representación formal a los mundos en la arena. Esto se debe al carácter bondadoso de la técnica, que se basa en la libertad como principio fundamental de su esencia: “Tienes completa libertad para crear lo que desees”- le decimos al paciente. Cuando nos sentimos libres, es cuando podemos crear, dice Kalff, una de las inventoras de la técnica. “No existe nada por lo que vayas a ser juzgado, nada que pueda salir bien o mal”. “Justo queremos lo que a ti te surja”- añadimos. Esto y, por supuesto, la protección, la que proporciona los límites de la caja (hay que hacer la construcción dentro de los márgenes de esta); pero también la que transmite un testigo (psicoterapeuta) seguro, regulado y conectivo. Y, obviamente, la seguridad que el paciente debe tener en el contexto psicosocial en el que se desenvuelve. Velar por esta seguridad es hacer un uso responsable de la técnica.

Cuando he leído el libro de Patricia Deyoung (2024), me he ratificado aún más en las bondades de la caja de arena. Pero no solo para lograr acceder al hemisferio derecho, a sus contenidos (sensaciones, emociones…) almacenados en la memoria implícita, muchas veces preverbales, sino para ir más allá: tratar de lograr la integración cerebral de la que nos habla Rafael Benito (2024): tanto la vertical como la horizontal.

Pero es verdad que encontrar maneras de acceder inicialmente al hemisferio derecho, sede de la regulación emocional, a la que contribuyó decisivamente nuestra figura de apego primaria, durante los tres primeros años de vida, etapa en la que este hemisferio es el preponderante, y es el que debe de ser regulado mediante vinculaciones seguras que garanticen una óptima modulación de los afectos, no es nada fácil.

La mayoría de las psicoterapias son interpretativas. La psicología cognitivo-conductual pretende, mediante la modificación de los pensamientos negativos y la sustitución por otros más realistas y adaptativos, de alguna forma, producir cambios en las percepciones del paciente que le conduzcan a sentirse más regulado en sus emociones y síntomas. Pero esto, como nos advierte Schore (2022), solo funciona cuando los niveles de activación son bajos/moderados. Cuando los niveles de activación son elevados o extremos, este tipo de psicoterapia no es capaz de producir cambios o mejoras en los estados emocionales de los pacientes. Y cuando ayudamos con psicoterapia a pacientes que han sufrido trauma temprano y acumulativo, la desregulación emocional suele ser muy continua e intensa, muy difícil de contener y modular. Cuando yo utilizaba la reestructuración cognitiva, muchos pacientes me decían que entendían que no existían pruebas de que ellos fueran un fracaso como persona, pero que no podían evitar sentirse así. Y aquí damos con otro problema: para poder favorecer la sanación emocional de un paciente con trauma temprano y crónico, necesitamos que este pueda permanecer en contacto con la emoción y las sensaciones corporales, es decir, tratar no solo las cogniciones. Además, que un paciente que sufre las intensas desregulaciones que el impacto del trauma ha generado en su sistema nervioso pueda mantenerse conectado con las emociones y las sensaciones, es algo bien difícil. Le produce un gran dolor, corporal -o una desconexión total- con riesgo de retraumatización por una excesiva abreacción -o, como digo, por una gran desconexión de lo que experimenta-. 

Con otro tipo de psicoterapias como la psicoanalítica clásica, la técnica fundamental es la interpretación a través de la cura verbal, obviando el papel que las experiencias tempranas tienen en la salud mental. Con lo cual el paciente debe de someterse al modelo, no pudiendo tener la libertad que tiene, por ejemplo, en el uso de la caja de arena, donde la interpretación tiene un papel menos relevante, y siempre que se propone es más una co-interpretación, el paciente tiene un rol activo. 

En la psicoterapia humanista, la relación terapéutica es lo más relevante y muchos de sus componentes se usan en la psicoterapia relacional actual, la que se desprende del modelo de la neurobiología interpersonal (Siegel, 2007). Si os copio esta frase y no os digo de quien es, seguro que muchos de vosotros estarías de acuerdo en afirmar que la podía suscribir Siegel, Schore o cualquier otro autor que trabaje con modelos de acceso al trauma temprano desde la relación terapéutica:

“Si puedo crear una relación que, de mi parte, se caracterice por:

Una autenticidad y transparencia y en la cual pueda vivir yo en mis verdaderos sentimientos; una cálida aceptación y valoración de la otra persona como individuo diferente y una sensible capacidad de ver a mi cliente y a su mundo tal y como él lo ve, experimentará y comprenderá aspectos de sí mismo anteriormente reprimidos; logrará cada vez mayor integración personal y será cada vez más capaz de funcionar con eficacia; se volverá más personal, original y expresivo, será más emprendedor y tendrá más confianza…”

Pues la frase es de ¡Carl Rogers! (1961) y está escrita en un libro clásico: “El proceso de convertirse en persona”, que muchos oímos (y/o leímos) en su momento en la Facultad de Psicología. Toda la importancia de la relación terapéutica, la sintonía, la mentalización… está ya preconizada en Rogers. La neurociencia actual le da la razón. Por lo tanto, las psicoterapias del siglo XXI ponen el acento en estos aspectos que retoman de la psicología humanista -así lo afirma Patricia Deyoung (2024)- y que la neurobiología ha refrendado. Lo fundamental de estas psicoterapias es su apertura a todos los aspectos asociados con el hemisferio derecho: regulación del afecto, contenidos preverbales, la relación sintonizada y resonante con el psicoterapeuta capaz de reparar el apego temprano… 

Y entre las técnicas que pueden ofrecer un modelo de acercamiento al hemisferio derecho amable y respetuoso con el paciente está la caja de arena. ¡Qué curioso que una técnica como esta haya estado en España en el ostracismo hasta hace bien poco! Porque es una manera de acceder no sólo al hemisferio derecho, es aún más completa: de este, al cuerpo (sensaciones) para, bidireccionalmente, de nuevo conectar con el hemisferio derecho y acceder, ya reguladamente, al hemisferio izquierdo, a la palabra, que se va a hacer cargo de lo que el derecho le susurre (Benito, 2024) Es decir, favorecer la integración vertical y horizontal del cerebro, un modelo expuesto por Rafael Benito, quien insiste -a mi juicio, acertadamente- en que ninguna terapia debe centrarse solo en un aspecto del sistema nervioso: por ejemplo, solo teoría polivagal. O tratar solo las sensaciones corporales. O solo las cogniciones. El desafío está en poder trabajar integralmente con todo el sistema nervioso: el central y el periférico. 

Como Benito (2024) ha descrito magistralmente, los pacientes con trauma temprano y crónico presentan alteraciones tanto en la integración vertical (corteza prefrontal y sus conexiones con el cingulado, la amígdala, la ínsula…), como en la conexión vía cuerpo calloso -el equilibro- entre el hemisferio derecho y el izquierdo. Benito (2024) presenta su Modelo T de la integración cerebral: si esta no funciona, asistiremos a muchos golpes de estado por parte del cerebro inferior, y muchas partes de la personalidad tomarán el control ejecutivo del paciente (por ejemplo, ataques impredecibles de ira). Si la integración horizontal no funciona adecuadamente, el balance entre las valoraciones que hace cada hemisferio estará descompensado: o bien el paciente se muestra rígido, lógico, literal, analítico, frío…; o bien se muestra con fuertes tormentas emocionales, cataratas de emociones intensas que su hemisferio izquierdo no ha podido poner en palabras y que desgobiernan todo el sistema; o un funcionamiento alternante, unas veces el paciente será dominado por el izquierdo, otras por el derecho. La T arriba/abajo y derecha/izquierda que forma la interconexión neuronal del cerebro debe de integrarse equilibrada y armónicamente para su correcto funcionamiento. 

Para acceder a una explicación y a unos contenidos mucho más completos, podéis leer el excelente libro de Rafael Benito (2024) “Cerebro moldeando otros cerebros”, donde se abordan estas cuestiones y otras muchas relacionadas con el neurodesarrollo. Está escrito de un modo riguroso, pero muy ameno y atractivo. Leyéndolo podéis ver el sentido de la neurobiología y el porqué de su importancia en nuestro trabajo. Otro de los mejores libros que he leído en esta última temporada.

Portada del libro de "Cerebro moldeando otros cerebros"
de Rafael Benito

Paso a continuación a describir el trabajo con la caja de arena y la integración cerebral. En el libro “La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena”, Rafael Benito precisamente nos cuenta qué pasa en el cerebro cuando un paciente construye una caja de arena, desde el principio hasta el final, con las dos metodologías: no directiva y directiva. Así pues, os recomiendo su lectura, un magnífico y original texto que explica paso a paso lo que ocurre en nuestro cerebro al usar el sandtray, un apasionante viaje por sus entrañas.

El libro de "La armonía relacional" de Benito y Gonzalo
ha sido publicado en inglés por Routledge

Por mi parte, me voy a centrar ahora en cómo se trabaja traumaterapéuticamente con la caja de arena. Todo comienza cuando el paciente, ya delante de la estantería, elige las miniaturas. Mucha gente pregunta: ¿Es obligatorio que las miniaturas e ítems estén expuestos en baldas, por categorías? Y la respuesta siempre es sí. De lo contrario, las imágenes -que son las figuras- no pueden activar el hemisferio derecho, estimularlo, y hacer que este sea el que se interconecte principalmente mientras se construye la caja. El paciente, al hacer esta tarea, por mucho que quiera controlarlo, no puede desactivar este hemisferio. Sin embargo, no es un sentimiento de impotencia el que se vive. Aquel puede ir con una idea fija sobre lo que quiere construir, pero al llegar y ponerse delante de la estantería, todo se transforma. Incluso quien es muy de ideas fijas, sin quererlo, cambia y hace otra escena. O modifica algún elemento de esta, o mete alguna figura o ítem que no tenía previsto. Otros eligen las miniaturas completamente al azar, y al terminar la sesión..., ¡comprueban estupefactos que todo cobra un sentido! Y lo mejor, nada sucede a la fuerza, todo fluye como un río, de una manera en la que te dejas llevar… Este aspecto no violento de la técnica, sutil, es fundamental para quienes han sufrido cualquier forma de maltrato. 

"La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena
a la Traumaterapia", por Rafael Benito y José Luis Gonzalo 

Vamos a referirnos a cómo se trabaja con la caja de arena con los pacientes adultos que han sufrido maltrato y a quienes este ha generado un trauma temprano y/o complejo.

El paciente termina su caja, y ambos, este y su psicoterapeuta, observan la escena, girando alrededor de aquella. Ahora sabemos por Rafael Benito que ambos, hemisferio derecho e izquierdo del cerebro, comienzan a interconectarse a través del cuerpo calloso. Esta fase es muy importante, la que más, porque va a producir conexiones con el hemisferio derecho y el cuerpo también, a través del sistema nervioso autónomo: activación simpática (sensaciones corporales fuertes en garganta, pecho, estómago…) con intensas y desreguladoras emociones de miedo -incluso pánico-, dolor, abandono, soledad, angustia… El paciente aún no sabe por qué con exactitud. O activación parasimpática: desconexión y bloqueo emocional e incluso disociación (no estar presente en la experiencia e irse mentalmente a otro lugar) Los pacientes pueden no tolerar la visión de la escena en la arena, incluso algunos pueden “cargar” contra la imagen que no toleran. En estos momentos atraviesan un periodo de dolorosísima desregulación, todo su hemisferio derecho ha evocado implícitamente los contenidos traumáticos preverbales y lo ha hiperactivado desde la ruta prefrontal derecha, pasando por el cingulado, la ínsula, la amígdala, el hipocampo y de ahí con sus conexiones al sistema nervioso autónomo. Los pacientes necesitan de la presencia reguladora del psicoterapeuta, de su templanza, de su sostén seguro, de su estar-con silencioso pero totalmente conectivo, además de ofrecerle alguna técnica de regulación.

Por ello, como bien dice Deyoung (2024), “no se trata de darles una explicación o interpretación a los clientes de ellos mismos ni de dirigir sus pensamientos o comportamientos”. Esto ahora no sería bien tolerado. Debemos de favorecer la regulación vertical para conseguir la modulación de las emociones. De este modo, no empezamos a preguntar sobre los contenidos de la caja, sobre los personajes y sus emociones, sobre lo que hacen y piensan, sobre lo que está pasando, en suma, no podemos hacer un abordaje verbal, con narrativa, porque la ruta de acceso al hemisferio izquierdo está bloqueada (recordemos que deja de funcionar cuando sucedió la experiencia traumática, con lo cual esta no se procesa como una narrativa coherente sino con fragmentos emocionales y sensoriales sin integrar). Lo que hacemos es, como digo, mostrarnos presentes y conectivos con el paciente, mediante la receptividad empática. Como bien dice Deyoung, la competencia clave “es estar con los clientes”. Acompañarlos todo el tiempo que dure la tormenta emocional. Es en estos momentos de altísimo estrés emocional donde la capacidad para mantenerse regulados con ellos mismos y con los otros cuando les resulta un reto a los pacientes. Pero juntos somos más fuertes, y si logran regularse, estaremos haciendo un muy buen trabajo de reconexión y mejora del funcionamiento del hemisferio derecho. Los pacientes necesitan (Deyoung, 2024):

Empatía: “Comprendo cómo te sientes” “Comprendo que es doloroso”, cualquier frase que el paciente pueda ver que capta su mundo interno y que el psicoterapeuta lo devuelve mediante una frase que sea una representación lo más aproximada posible a lo que están sintiendo, haciéndoles sentir sentidos. 

Regulación del afecto propio: El psicoterapeuta previamente ha conectado con su self, con su agencia, con su seguridad interna, se mantiene respirando y seguro, mostrando presencia y calma interna.

Habilidad de recibir y expresar comunicación no verbal: Estos componentes son extremadamente importantes. No hablamos mucho al paciente, sino que, mediante la comunicación con la expresividad facial, la mirada, el cuerpo… nos mostramos sintonizados con lo que está ahí pasando, que es reexperimentar pero esta vez junto con alguien que está a su lado y que se mantiene estrechamente conectado con el paciente en el aquí y ahora de la sesión. Si hay un vínculo de apego seguro creado entre ambos, estos componentes visuales, gestuales y corporales funcionarán del mismo modo que funcionan en el caso de las diadas bebés/cuidador seguras: calmando poco a poco al paciente. 

Conciencia de la experiencia subjetiva e intersubjetiva: Aquí es donde tratamos de que el paciente pueda conectar progresivamente con esa conciencia de lo que siente en ese momento. Para guiarle y que se sienta sostenido, como si le lleváramos de la mano, le podemos proponer que se fije solo en las sensaciones del cuerpo como experiencias físicas, mientras camina o se mantiene en contacto con una suave respiración. Esto puede llevar un tiempo, pero finalmente el paciente logra estabilizarse. Ahora al describir las sensaciones como experiencias físicas, podemos hacer una incursión al hemisferio izquierdo, al cual no le resultará abrumador poner en palabras lo que experimenta. Por ejemplo, el paciente dice: “Tengo agobio en el pecho” “¿Puedes decirme cómo es físicamente?; por ejemplo, ¿puedes hacer como un dibujo del perímetro que ocupa ese agobio? ¿Es continuo o por intervalos? ¿Es frío o caliente? ¿Es duro?  Esto ayuda en la regulación emocional y el hemisferio izquierdo al catalogar interviene en ayudar a este fin.

Un paciente de treinta años, tras crear esta escena, reaccionó
expresando una alta desregulación emocional, con
intensos sentimientos de dolor, asociado a los recuerdos 
de su etapa adolescente. Acompañarle en estos momentos
para que pudiera modular toda la experiencia, al lado de un
psicoterapeuta seguro, fue lo más importante.

Después, es más probable que el paciente se sienta más regulado, pudiendo estar en contacto con las emociones, su prefrontal se está haciendo cargo de estas, y de las sensaciones tan intensas que le llegan desde el cuerpo, se está empoderando… Ahora es momento de proponer que el paciente (incluso se puede hacer antes) ponga la mano en el pecho en la zona donde más intensamente siente la desregulación y mientras respira, trate de observar la experiencia -yo y la experiencia- pidiéndole espacio a esta y viéndola como una reacción… (González y Mosquera, 2012). Tras un tiempo, donde lo intersubjetivo también cuenta -y mucho, pues nos centramos en que el paciente ponga el foco en que estamos con él-, si puede notar nuestra presencia, si le ayuda y regula, aquel logrará estabilizarse y sentirse seguro y tranquilo.

Entonces, llega la hora de la integración horizontal: más regulado su hemisferio derecho y su sistema nervioso autónomo en la zona vagal ventral, abrimos la puerta para que el izquierdo pueda dar sentido y narrativa a lo vivido. Ahora el paciente, después de haber atravesado la tormenta emocional, puede desde la ruta arriba/abajo de su lado derecho del cerebro, entrar en el lado izquierdo y empezar a tratar de poner palabras a lo que el derecho creó. Una vez que ya se ha empatizado con el paciente, este logró la regulación, su capacidad mentalizadora se recupera -sobre todo si no está muy afectada de base-. Ahora, con el refugio seguro que es su psicoterapeuta, ya puede explorar el mundo en la arena y usar el lenguaje verbal. Puede suceder que la tormenta emocional haya sido de tal calibre, cual tsunami, que el paciente desee acabar la sesión, no pueda concentrarse o termine cansado. Si puede seguir, se explora la caja de arena. Y si no, no pasa nada, porque esta exploración puede hacerse días después. Lo importante es no olvidarse del hemisferio izquierdo. Como dice Rafael Benito (2024), el trabajo no es completo si no se hace la narrativa. Podemos hacer en sesiones posteriores muchas narrativas sobre la fotografía e incluso el vídeo que hemos grabado de la sesión. 

La exploración se hace con preguntas mentalizadoras, abiertas, que son una oportunidad de fomentar la curiosidad y el aprender más sobre los personajes de la caja, las zonas de la caja, sus relaciones… ahora es cuando el paciente puede y completa la escena con las palabras que son capaces de redondear una actuación terapéutica completa, atendiendo a toda la integración cerebral. No hay que preguntar en exceso, es mejor hacer pocas preguntas y sobre toda ninguna que perturbe el proceso. El paciente es el experto en su caja de arena, no lo olvidemos.

Los pacientes terminan las sesiones con la caja de arena en paz, transformados, empoderados y habiéndole encontrado un sentido, pero también una experiencia vincular reparadora, estrechamente conectados: con su terapeuta, pero también con su mundo en la arena, tremendamente revelador. Y muchas más apreciaciones y valoraciones propias irán llegando a la mente, pero podrán ser recibidas en contacto con unas emociones muy diversas pero que no desbordan o desconectan.

Con una sola caja de arena es probable que no sea suficiente, será necesario hacer un proceso y repetir esta experiencia completa varias veces. Habrá personas que quizá no puedan trabajar a este nivel, por lo que nos adaptaremos a su ritmo y posibilidades. Hay que trabajar en paralelo con el cuerpo, pues el trauma se graba en este, y hay que proponer a los pacientes una aproximación progresiva y amable de contacto con este. Es posible que algunos pacientes necesiten modalidades más libres de la caja de arena donde van creando escenas sin palabras, para después llegar a aproximaciones más conscientes y directivas.

Los alumnos que han hecho los talleres de la caja de arena pueden dar fe de cómo lo hacemos en las formaciones. 

Como dice Deyoung (2024), la terapia que implica al hemisferio derecho:

 

es un proceso de apego a través del cual los clientes con modelos inseguros de funcionamiento del apego tienen la oportunidad de “ganar” apego seguro en la edad adulta.

El hemisferio derecho es el hogar de las capacidades dañadas por el trauma relacional en edades tempranas

La desregulación del afecto es un mecanismo fundamental en todos los trastornos psiquiátricos

Relacionarse con los pacientes hemisferio derecho a hemisferio derecho.

Las experiencias e interacciones de hemisferio derecho a hemisferio derecho son insistente y confiablemente cercanas. 

Mientras los clientes hablan sobre cualquier cosa que tengan in mente los terapeutas del hemisferio derecho muestran un INTERÉS GENUINO y AFABLE en desarrollar la conversación, entender y explorar mejor eso que los clientes están expresando.

La parte más importante de ese entendimiento es la resonancia afectiva.

El terapeuta puede usar las palabras para establecer un contacto que regule el afecto y para provocar que surjan más sentimientos, pero evitará explicar o interpretar el momento. 

Con el tiempo y muchas repeticiones de momentos emocionalmente resonantes a salvo, el cliente será capaz de convivir con estados afectivos amplificados cuando estos surjan, y puede que incluso comience a hablar de ellos.

Esta es la manera en la que el afecto disociado se convierte en un afecto coherente y regulado.

Se convierte en estados emocionales experimentados de manera subjetiva y partes tolerables del yo.

REFERENCIAS

Deyoung, P. (2024). Comprender y tratar la vergüenza crónica. Sanar el trauma relacional del hemisferio derecho. Barcelona: Eleftheria.

González, A., & Mosquera, D. (2012). EMDR y disociación. El abordaje progresivo. Pleyades.

Gonzalo, J. L., & Benito, R. (2017). La armonía relacional, aplicaciones de la caja de arena a la traumaterapia. Ed. Desclée de Brouwer. Zarautz. España.

Marrodán, J. L. G., & Moraga, R. B. (2023). Sandtray applications to trauma therapy: A model towards relational harmony. Routledge.

Rogers, C. R. (1961). El proceso de convertirse en persona: mi técnica terapéutica. In El proceso de convertirse en persona: mi técnica terapéutica (pp. 356-356).

Schore, A. (2022). Psicoterapia con el hemisferio derecho. Barcelona: Eleftheria.

Siegel, D. J. (2007). La mente en desarrollo. Bilbao: Desclée de Brouwer.