Tratamiento basado en la mentalización y Colombo.

Hemos hablado de la mentalización en posts anteriores. Es un dominio que personalmente me otorga sentido. Creo que ha venido para quedarse, siempre y cuando lo insertemos en un modelo más integral, sobre todo si trabajamos con niños y adolescentes, donde la visión sistémica es totalmente necesaria e imprescindible. Todo modelo terapéutico infantil debe de contemplar las competencias de los cuidadores del menor de edad, precisamente valorando su capacidad de vinculación con el niño o joven y evidentemente, de empatía (Barudy y Dantagnan, 2010). Para poder empatizar con alguien es requisito ineludible ser capaz de comprender la mente del otro y percibir y recoger los estados internos del infante y no sólo las conductas o acciones externas. De nada sirve trabajar con un niño la mentalización si sus cuidadores no son capaces de tener una postura mentalizadora y por ende, sentar así las bases para poder empatizar con él. Es lo que Maryorie Dantagnan denomina en su modelo de traumaterapia La base, esto es, el trabajo de apoyo, promoción y rehabilitación, en su caso, de las competencias parentales, sobre la cual descansa aquélla. El modelo también incorpora el contexto más amplio (escolar y social) del menor de edad, para comprender cómo le afecta este e intervenir a este nivel.

Voy a exponer los aspectos más importantes del tratamiento basado en la mentalización, aún así, es necesario leer a los creadores del mismo. En este sentido, este libro (Tratamiento basado en la mentalización para los trastornos de personalidad, Editorial Desclée de Brouwer, de Bateman y Fonagy, 2016) es de obligada lectura. Sus autores desarrollan la base científica que da sustento al paradigma y explican con todo detalle todas las cuestiones y aspectos necesarios a considerar para aplicarla, así como las diferentes intervenciones terapéuticas mentalizadoras que pueden hacerse en el contexto seguro de la relación paciente-terapeuta.

Como veis, se ha aplicado con éxito a los trastornos de personalidad, especialmente al trastorno límite, donde los estudios científicos, la evidencia, ha arrojado prometedores resultados para un tipo de pacientes que presentan antecedentes biográficos e historias traumáticas de apego con cuidadores tempranos con alteraciones ellos mismos en el proceso de la toma de conciencia de que tengo una mente y la comprensión y reflexión sobre la misma.

Cuando uno lee sobre mentalización llega a la conclusión de que este concepto, tan interesante, queda a veces relegado y no llega al gran público. Para desarrollar la noción de mente intencional, así como que los actos de una persona pueden atribuirse a estados internos (emociones, pensamientos…) es clave el papel que el cuidador, la figura de apego principal, desempeña en su relación con el bebé. Este cuidador debe ser capaz de hacerle sentir al infante sentido, pensado y experimentado. Debe ser capaz de devolverle en espejo sus estados internos en sincronía afectiva y de un modo congruente con lo que el bebé esté sintiendo. Para ello, el rol del cuidador es, como decimos, totalmente trascendente. Así, de una manera natural (porque el adulto cuidador lo vivió en su infancia o consiguió repararlo) tiene que marcar en su propia persona, exagerándolo, el afecto que el niño experimenta. Cuando el cuidador usa lo que Fonagy (2019) denomina el “reflejo del afecto marcado”, el bebé aprende viéndose reflejado en el adulto (sintónico y congruente con el estado de aquel), y de este modo empieza a comprender qué es una mente y a reflexionar sobre la misma. Son todas estas intervenciones donde el adulto exagera las expresiones emocionales del bebé y se las devuelve amplificadas en su cara y con un tono distinto… O cuando el cuidador le habla al niño y le reflexiona sobre los estados internos, poniendo palabras, con un tono suave y en sintonía y coherencia con lo que el bebé vive… Ambos juegan a aprender sobre la mente del otro, como dice Siegel (2007) son mentes que crean mentes… Y esto es necesario no solo cuando el niño o bebé experimentan un afecto positivo, sino que las intervenciones de los cuidadores son cruciales cuando aquél se siente angustiado, excitado, agobiado… y el adulto puede regular al niño, calmarle y devolverle que entiende y siente su malestar interior de una manera reflexionada y sin invadir. Con ello, se sientan las bases de la futura regulación de los impulsos y emociones, ya para la edad de 4 años. 

Fonagy (2016) llama confianza epistémica “a aquella que depositamos en la información que nos transmiten otras personas sobre el mundo social, es decir, el grado y las formas en que podemos considerar que el conocimiento social es genuino y personalmente relevante para nosotros”. […] “responder de manera sensible a las necesidades del niño no solo fomenta su confianza general de que es importante como persona, sino que sirve para abrir su mente de manera más general para recibir nueva información pertinente y para alterar sus creencias y modificar consiguientemente su conducta futura”. 

Por lo tanto, la principal tarea, si trasladamos este concepto a la sala de terapia en el trabajo con nuestros pacientes, al comienzo de la misma, es responder de manera sensible a las necesidades de estos para lograr una confianza, solo así podremos trabajar con la mente humana, pues los pacientes se abrirán a nuevas informaciones.

Una viñeta clínica

Pedro es un adolescente de 16 años que llora en la sesión de terapia. El terapeuta le preguntó por sus orígenes. Pedro respondió que venía de Marruecos y… de repente gruesos lagrimones corrieron por su cara, denotando con ello la existencia de un profundo dolor y probablemente de un trauma. El terapeuta respondió con empatía y compasión, y Pedro lo agradeció y se sintió confortado. Cuando el paciente se recuperó emocionalmente, pidió al terapeuta que no le preguntara más por ese tema. Llegó la siguiente sesión y tras tratar el tema de por qué creía él que no podía asistir a clase, el terapeuta le preguntó cómo se sentía después de lo ocurrido la última sesión, qué tal había pasado la semana… Pedro se enfureció, se levantó y se marchó de la sala… “¡Te dije que no quería que me preguntaras sobre eso!” El terapeuta le respondió que no le quería preguntar sobre eso, solo interesarse por cómo se sentía. El terapeuta fue detrás de Pedro e intentó decirle que regresara para sentarse a hablar de lo ocurrido… Pero Pedro ni le miró, continuó caminando y le hizo una peineta con la mano. 

El terapeuta sintió que había actuado incorrectamente. Que se había equivocado. Aunque no quería exactamente preguntarle sobre sus orígenes ni ahondar en conocer más sobre ello porque sabía que Pedro le había dicho explícitamente que no lo hiciera, de algún modo se había referido a ello sin permiso. Le envío un mail, asumió su error, le dijo que sentía mucho lo ocurrido y que le gustaría que un día viniera para poder disculparse en persona y arreglar lo sucedido. Pedro contestó: “No te voy a leer” El terapeuta le dijo: “Lo siento, comprendo tu justificado enfado. Sólo quiero que sepas que estoy aquí disponible y que deseo que podamos arreglarlo para poder ayudarte con la terapia. Cuando quieras me escribes” Pasada una semana, Pedro le pidió regresar a la terapia y ambos pudieron hablar. El terapeuta mostró mucha sensibilidad y Pedro empezó a sentir que un profesional que reconoce su error sentidamente puede ser alguien en quien confiar para poder hacer la terapia.

Papel de los cuidadores en el desarrollo de la mentalización

Me imagino que os dais cuenta de cuán importante es el papel de los padres o cuidadores en el desarrollo de la capacidad mentalizadora del niño. Sin un adulto seguro, interactivo, cercano pero no intrusivo, sensible, sintónico con el niño y coherente, esta capacidad no se puede lograr. Paradójicamente, estamos en una sociedad que no tiene tiempo para dar experiencias mentalizadoras al bebé y que le pone desde muy temprano una pantalla de móvil o tablet en sus manos y cara… O le lleva a guarderías o centros de educación infantil donde está mucho tiempo con otros bebés y poco interactuando con los adultos… Justo lo contrario de lo que necesita. La sociedad no es consciente, entonces, de la cantidad de trastornos o problemas de personalidad que pueden desarrollarse en el futuro si no atendemos (comunicamos intersubjetivamente) con los bebés. Sue Gerhardt (2016) lo dice bien claro, pero no sé si nos queremos enterar de la trascendencia de todo esto: la mejor forma de prevenir futuras alteraciones mentales y físicas, e incluso de prevenir la delincuencia, es ocupándonos de los bebés. Yo añadiría: de una manera mentalizadora. Tan vital como darles de comer y beber.

Para exponer los puntos más importantes de este paradigma aplicado a la terapia, os recomiendo que leáis este artículo de Quintero y De la Vega (2013) del cual he extraído (pues ellas lo exponen excelentemente bien) las claves de un terapeuta mentalizador y los aspectos básicos de una terapia basada en la mentalización. Nos centraremos en la terapia para adultos y adolescentes, en otra ocasión ya lo hicimos aplicada a los niños. Podeís consultar estos tres posts:

http://www.buenostratos.com/2018/09/importancia-de-la-mentalizacion-en-la.html

http://www.buenostratos.com/2019/03/la-postura-mentalizadora-1.html

http://www.buenostratos.com/2019/04/la-postura-mentalizadora-2.html

Como dijo Peter Fonagy (2019) en Pamplona -él es uno de los creadores de este abordaje terapéutico-, los terapeutas y profesionales, sin ser conscientes, a veces usamos intervenciones mentalizadoras. Debemos de seguir haciéndolo. Muchas de las cosas que hacemos favorecen la mentalización y quizá no nos hemos parado a pensar en ello. Si estudiamos y nos entrenamos para aplicar este tratamiento, aumentaremos la toma de conciencia sobre las posibilidades terapéuticas que ofrece.

Dado que no puedo usar fragmentos de vídeo reales de intervenciones mentalizadoras con pacientes, recurriré a la ficción para mostrar algunos de los elementos de un abordaje mentalizador. Repasando los programas de televisión, las películas, las novelas… me ha venido a la mente por encima de todas, la serie Colombo. En honor a la verdad, hace unos años el profesor y psicólogo Iñigo Ochoa López de Alda en una conferencia a la que tuve el gusto de acudir, nombró a este personaje de televisión como actitud de “preguntar y no saber” en el trabajo con los adolescentes. Puede ser una buena estrategia hacerse un poco el Colombo… Cuando iba a escribir este post y estaba pensado cómo ilustrarlo, de repente conecté con la conferencia de Iñigo Ochoa y sentí que era un buen ejemplo para ilustrar algunos contenidos de la mentalización.

Así, me he puesto manos a la obra y he visto varios episodios de esta antigua y legendaria serie donde se nos presenta a un teniente de policía que, en contra del tópico, no es duro, ni jamás se le ve usar una pistola, ni confronta de una manera agresiva y/o despreciativa al sospechoso. Colombo viste una vieja gabardina que nunca se quita, fuma un puro, conduce un coche destartalado y es despistado y parece no enterarse de la misa la media. Nunca sabe donde tiene el bolígrafo, es desordenado y da la impresión de no enterarse de nada y de ser poco preclaro. Si a esto le unimos su actitud amistosa y que trata de entablar una relación cercana y de colaboración con el criminal (a quien pide ayuda para esclarecer el caso), resulta ser una persona no amenazadora para este. Incluso el asesino pensando que es inofensivo y que jamás sospechará de él, acepta colaborar con Colombo cuando le pide que le ayude a desentrañar el misterio (de este modo, además, el asesino piensa que estará al tanto de la investigación y la podrá controlar) Colombo muestra una actitud de curiosidad, perplejidad, de no tener ni idea, de sentirse confuso… Trata a veces de alabar al sospechoso y crea una relación estrecha en la que ambos van analizando los pormenores del crimen que se ha cometido. El criminal trata de despistarle, pero Colombo da muestras de una gran inteligencia y le presenta hipótesis contrafactuales (así las denomina Fonagy): algo que va en contra de lo que el asesino sostiene e incluso de la evidencia, pues hay “pequeños detalles”, como afirma Colombo, que no cuadran.

Colombo no puede dormir preocupado por el caso...

Cada capítulo de la serie es un tour de forcé intelectual y mentalizador entre Colombo y el delincuente (desde el principio de cada episodio autoconclusivo sabemos quién es el criminal) y la gracia está en averiguar cómo Colombo conseguirá demostrarlo, donde encontrará la prueba que pueda procesar al asesino. Normalmente suele ser un detalle nimio (un error que comete este) que no se le pasa por alto al agudo teniente de policía. 

  

Colombo muestra algunas habilidades compatibles con lo que es una actitud mentalizadora. Desde luego que la serie es otro contexto completamente diferente y opuesto a la terapia. Por supuesto. No deja de ser algo alejado de la terapia y con fines totalmente contrapuestos: el teniente mentaliza para poder detener al asesino y juzgarle. Los terapeutas buscamos la relación de ayuda y empatía para poder mejorar la vida y la salud de nuestros pacientes.

Colombo se acerca de una manera no amenazadora.

Marca su gestualidad, deja en suspenso y suscita la curiosidad...

No obstante, y salvando las distancias, hay algunas características en el personaje que tienen semejanzas con una actitud mentalizadora: la manera en la que el teniente de policía aviva la curiosidad y anima a la reflexión nos resulta interesante y estimuladora. La actitud de “preguntar y no saber”, el modo en el que el teniente marca en su cara y en sus gestos sus propias reacciones para suscitar la mentalización, la manera de acercarse al otro (el teniente es un hombre divertido y juguetón... Tampoco duda en interesarse por lo que el criminal hace para ganárselo o tener una excusa para acercarse a él. Por ejemplo, si aquel es experto en cocina, el teniente se muestra un apasionado del tema y dice querer aprender. El criminal entra en ello y se ofrece a enseñarle, son como maneras de vencer posibles resistencias) desde una posición de ayuda e incluso de empatía -en algún momento- con el delincuente, cómo el teniente presenta los hechos y las acciones y deduce los estados internos mentalizadores del homicida… le hacen tener elementos atractivos de lo que sería una postura mentalizadora.

Colombo muestra empatía hacia el delincuente...
"Su reacción en el restaurante me dio que pensar"

Colombo da entender que no sabe lo que el otro piensa ni lo que pasa. "Marca" su confusión, e incluso expresa su obsesión con el tema. Quiere descubrir al asesino poco a poco, buscando la ayuda de este. Se muestra mentalizador y en sus deducciones apunta al criminal que le ayuda pero sin apuntarle directamente (le metacomunica) La actitud de Colombo, ¿es genuina o es una pose? Sin embargo, pronto el homicida se da cuenta de que se dirige a él como autor de los hechos y que quiere incriminarle. Entonces, ya no le resulta tan gracioso (sino pesado) porque el delincuente se da cuenta de que tras esa facha desaliñada y esa actitud de “parecer no saber” se esconde una persona muy inteligente y aguda. Por eso, ambos, detective y asesino, ya conocen (sin decirlo) que aquel trata de entrar en su mente y que su ayuda y deducciones conjuntas no son para mentalizar sobre el hipotético criminal sino para mentalizarle a él y hacerle caer en contradicciones o buscar pruebas que le incriminen. Por ello, juegan a ver quién comprende (diríamos quién “lee”) mejor la mente del otro para entender sus intenciones, encontrar pruebas (o destruirlas en el caso del asesino, o equivocarlas) y demostrar con ello que la hipótesis que sostiene es falsa.

Algunas de estas habilidades en un momento dado pueden ser útiles para la terapia. Un terapeuta curioso, colaborador y que trata de aprender a comprender la mente, dentro de una relación de confianza y seguridad, por supuesto, donde el sentido del humor es bien vivido y recibido, puede ayudar al paciente a vincular. A los adolescentes les encanta esta postura “tipo Colombo” Ahora bien, no nos columpiemos: Colombo quiere comprender la mente del criminal para cazarle. Nosotros en cambio queremos comprender la mente del paciente para sanarle. Esa es la gran diferencia, el paciente no debe de sentir que le queremos pillar o adivinar como Colombo trata de hacer.

Características básicas del tratamiento basado en la mentalización para los trastornos de personalidad.

Exponemos los elementos básicos de esta terapia extraídos del mencionado artículo y salpico el texto con vídeos de algunas de las intervenciones mentalizadoras de la serie Colombo, para que la exposición resulte entretenida. 

1/ No interpretar nada más allá de lo que el paciente nos cuenta 

No interpretamos nada más allá de lo que el paciente nos cuente. Si damos por hecho que "sabemos" lo que el otro piensa, caemos en una postura "no mentalizadora". Los estados mentales del otro son deducibles, pero no adivinables. Es por ello que en fases iniciales o en momentos de nomentalización, al contrario que otros autores (Clarkin, Yeomans y Kernberg, 2006), Bateman y Fonagy consideran que realizar interpretaciones puede resultar inútil o contraproducente.

2/ Fases del tratamiento basado en la mentalización

En la fase inicial se intenta lograr que el paciente se involucre en el tratamiento. En ella, se evalúa la capacidad de mentalización del paciente mediante el análisis conjunto de las relaciones interpersonales del paciente y explorando atentamente cómo relata los eventos situacionales pasados y presentes, los sentimientos y pensamientos que el paciente tuvo, los estados mentales atribuidos al otro, cómo entiende los propios actos y en el caso de sospechar que el paciente esté "pseudo-mentalizando", se puede recurrir a preguntas que los autores llaman "contrafactuales" (en las que se le pide que contemple una idea totalmente opuesta a la que estaba considerando) y observando la flexibilidad con la que responde a la misma.

Colombo presenta una idea contrafactual, el sospechoso se siente 

culpado y Colombo se disculpa:
"¿Esa es la impresión que doy? ¡Oh, lo siento!"

Para ello el terapeuta mentalizador debe: 

a) Favorecer la mentalización: para ello, el terapeuta debe tratar de mantenerse en una posición "mentalizadora", reflexionando sobre la relación entre los eventos externos (lo que el paciente dice, o hace) y los estados mentales internos que pueden inferirse de ellos, así como sobre sus propios estados internos. En la relación con el paciente, el terapeuta debe tratar de mantenerse en el "aquí y ahora" de la relación terapéutica, favoreciendo que el paciente explore e identifique las emociones asociadas.

Colombo le pide al sospechoso que "pare, rebobine y explore" y vuelva a contar 

lo que hizo al llegar a casa. Relaciona la reacción del sospechoso 
con un estado mental: "Las facturas le distraen a uno"

cuando se produce un evento externo (descubrir el cadáver de tu socio)

b) Tender puentes entre los vacíos: existe un "vacío" entre la experiencia afectiva primaria y su representación en los pacientes con TLP (Trastorno Límite de Personalidad), que da lugar a su característica impulsividad. Se trata de favorecer los procesos reflexivos, ayudando al paciente a que integre las experiencias y les de un significado, para que pueda acomodarlas a su narrativa. No se trata de darle interpretaciones complejas, sino de revelarle cómo el terapeuta cree que el paciente está viviendo la relación terapéutica. El objetivo es que el paciente sienta que su mente está siendo explorada por otra mente, que sienta que el terapeuta tiene "su mente en mente".

c) Trabajar con estados mentales actuales: No centrarse en el pasado continuamente, sino tratar de dilucidar cómo los estados mentales actuales pueden estar siendo influidos por los eventos pretéritos. Hay que reorientar todas las emociones fuertes relacionadas con el pasado hacia el presente, para aprender a manejarlas en el aquí y el ahora. 

d) Tener en cuenta los déficit del paciente: en ocasiones, los pacientes parecen funcionar adecuada y sofisticadamente. Sin dejar de fijarnos en sus potencialidades, es importante tener en cuenta sus dificultades para evitar, por ejemplo, violaciones de los límites o interpretaciones inadecuadas por parte del paciente.

En líneas generales, el tipo de intervención está inversamente relacionada con intensidad emocional que presente el paciente en ese momento. Es decir, si el paciente se ve desbordado por la emoción, es mejor quedarse en el nivel de "apoyo"; si vemos que es capaz de contener los afectos, podemos ir profundizando para avanzar en la mentalización. El "espectro" de intervenciones con el que contamos (de menor a mayor profundidad) es el siguiente:

3/ Espectro de intervenciones

Reaseguración, apoyo y empatía. 

Clarificación, desafío y elaboración de los afectos. 

Mentalización básica: dirigidas a reinstaurar la mentalización cuando ésta se ha perdido. Los autores organizan estas técnicas en dos grupos: "párate, escucha, mira" ("stop, listen, look") y "párate, rebobina, explora" ("stop, rewind, explore"). 

La primera consiste en mantener la sesión "en suspenso" mientras se investiga lo que está sucediendo en ese momento. La segunda trata de analizar hacia atrás, una vez se ponen de manifiesto conductas/verbalizaciones que apuntan a un fallo en la mentalización, toda la secuencia de hechos que nos han llevado hasta allí, para reflexionar conjuntamente sobre lo que ha pasado. 

Mentalización interpretativa: un paso más allá, que debe hacerse con cautela. El terapeuta ofrece una perspectiva alternativa sobre lo que el paciente dice, relacionando la reacción del paciente a un estado mental, en una secuencia causal.

Mentalización de la transferencia: consiste en animar al paciente a pensar sobre la relación con el terapeuta en el momento actual, para que centre su atención en la mente del otro, y para ayudarle a contrastar su propia percepción sobre cómo es visto por el otro.

REFERENCIAS

Barudy, J., Dantagnan, M.(2010). Los desafíos invisibles de ser padre o madre. Manual de evaluación de las competencias y de la resiliencia parental. Barcelona: Gedisa.

Bateman, A., Fonagy, P. (2016). Tratamiento basado en la mentalización para trastornos de la personalidad. Bilbao: Desclée de Brouwer. 

Fonagy, P. (2019). Seminario con Peter Fonagy: Técnicas de tratamiento basadas en la mentalización. IV Jornadas de Protección a la Infancia y a la Adolescencia. Pamplona, 1 de marzo de 2019.

Gerhardt, S. (2016). El amor maternal. La influencia del afecto en el cerebro y las emociones del bebé. Barcelona: Editorial Eleftheria.

Quintero, S., De la Vega, I. (2013). Introducción al tratamiento basado en la mentalización para el trastorno límite de la personalidad. Acción psicológica, 10, 1, enero-junio 2013.

Siegel, D. J. (2007). La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser. Bilbao: Desclée de Brouwer.