Diez meses, diez firmas III
Profesional invitado en el mes de junio de 2018:
Rafael Benito Moraga.
Psiquiatra y psicoterapeuta
Rafael Benito Moraga.
Psiquiatra y psicoterapeuta
Título de su artículo:
¿Por qué tantos niños y niñas con antecedentes de maltrato en la infancia son diagnosticados/as y tratados/as como Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad?
Diez meses diez firmas 3ª edición (2017-18) termina por este curso. A partir de septiembre de este año, como mi abuela dice, Dios mediante, iniciaremos una nueva temporada. Este curso nos han acompañado excelentes profesionales que sin recibir nada a cambio, generosamente, nos han compartido sus conocimientos y experiencias en el campo de la psicología del trauma y del apego. A todos/as ellos y ellas, desde estas líneas, les doy las gracias de todo corazón por hacer y construir Buenos tratos.
Pero aún hemos de despedir como merece esta temporada. Tengo el honor de presentaros al último invitado de este curso: mi amigo y colega Rafael Benito Moraga, psiquiatra y psicoterapeuta, experto en muchas áreas y en especial en neurodesarrollo. No es la primera vez -ni la última- que participa, también desinteresadamente, en Buenos tratos. Creo que la expresión que mejor describe a Rafael Benito es la de "hombre del Renacimiento", pues es una persona completa e instruida en muchas áreas del conocimiento científico y del saber. Es una auténtica gozada tomar un café con él y poder charlar, escuchándole, embelesado, todo lo que -mucho- te puede enseñar. Para nosotros, Rafael Benito Moraga es, además de nuestro buen psiquiatra de referencia, a quien buscamos para que la ciencia médica nos auxilie porque él porta grandes conocimientos en este área, nuestra persona de confianza, nuestra base segura, porque es un psiquiatra con una gran humanidad que acoge al paciente -y a los colegas que se coordinan con él- desde el establecimiento de una relación y vínculo terapéutico seguros. Por eso celebro haberle conocido y que forme parte de mi red de vínculos afectivos honrándome con su amistad.
Plantearle participar en Buenos tratos no cuesta nada. Gustosamente escribe sabedor de que es necesario divulgar el conocimiento científico en un área tan sensible como lo es el ámbito de la protección del menor. Muchos y muchas hemos tenido el placer de escucharle en alguna de las múltiples conferencias y cursos que imparte por el país (es uno de los fijos en las Conversaciones de Donostia) o en sus escritos. Su capítulo sobre neurobiología de la técnica de la caja de arena en el libro que co-escribimos titulado: "La armonía relacional. Aplicaciones de la caja de arena a la traumaterapia" es un prodigio y una delicia.
Hoy tenemos la dicha de leerle, aquí, en Buenos tratos, con un tema sobre el cual él quería escribir porque a menudo le interrogan en las ponencias que dicta y considera que es necesario arrojar luz desde la ciencia. Esperemos que hoy, gracias a Rafael Benito Moraga, podáis aclararos sobre por qué los menores víctimas de malos tratos reciben con tanta frecuencia un diagnóstico de Déficit de Atención con Hiperactividad-Impulsividad. Un artículo excelente, claro y riguroso que va ayudarnos a entender el funcionamiento cerebral de nuestros/as niños/as.
Sólo me queda darle las gracias de todo corazón a Rafael Benito Moraga por su participación en Buenos tratos.
Rafael Benito Moraga. Psiquiatra, Terapeuta familiar, Postgrado en traumaterapia infanto-juvenil sistémica por el IFIV de Barcelona. Docente en el Postgrado en traumaterapia infanto-juvenil sistémica de Barudy y Dantagnan. Trabaja en su consulta privada realizando tratamiento psiquiátrico y psicoterapéutico de adolescentes y adultos. Desde 1999 su campo de interés profesional se centra en el impacto que tienen las circunstancias adversas sufridas en la infancia en el desarrollo neurobiológico y fisiológico a lo largo de la vida. Combina su actividad como psicoterapeuta con la de formador de profesionales y familias.
Introducción
Cuando doy conferencias o charlas sobre las consecuencias del trauma en el desarrollo del sistema nervioso de niños y niñas, es muy frecuente que alguien plantee la controversia psicoterapia-psicofármacos, psicología-psiquiatría, diagnóstico psicológico-diagnóstico psiquiátrico. Estos supuestos antagonismos se plantean en diversas formas, adquiriendo tintes de queja cuando viene de las familias y de los profesionales no psiquiatras.
“¿Por qué casi todos los niños/as que han sufrido circunstancias adversas en la infancia reciben un diagnóstico de TDAH?”.
“¿Es eso realmente lo que les pasa?”
“Y si no es así, ¿les va a servir de algo la medicación?, ¿no estamos medicando demasiado a nuestros niños?”.
Estas preguntas hacen pensar que, ante los problemas emocionales, cognitivos o de conducta de los niños y niñas que han sufrido maltrato debemos decidir si padecen un problema psiquiátrico o un problema psicológico; si es adecuado diagnosticar un trastorno mental y prescribir un tratamiento farmacológico o, por el contrario, debemos evitar el diagnóstico psiquiátrico, huir de la medicación y proporcionar un tratamiento psicoterapéutico.
Espero que la lectura de este texto sea el principio del fin para estas dudas. El conocimiento del funcionamiento cerebral ha avanzado lo suficiente como para abandonar el dualismo que nos obliga a escoger entre cuerpo o alma, cerebro o mente, psiquiátrico o psicológico, fármacos o psicoterapia. Podemos afirmar que cualquier aspecto del funcionamiento mental es consecuencia del funcionamiento cerebral y que cualquier forma de tratamiento para los problemas emocionales, cognitivos o de conducta va a hacer su efecto modificando el funcionamiento del cerebro. Esto es fácil de entender cuando hablamos de fármacos y no tanto cuando hablamos de psicoterapia; sin embargo, investigaciones recientes indican que, cuando la terapia es eficaz, produce cambios profundos en la actividad neuronal de áreas del sistema nervioso implicadas en los trastornos mentales (Perroud et al., 2013)(Fonzo et al., 2017) (Stahl, 2012)
El funcionamiento cerebral es la base del funcionamiento mental
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| Ilustración 1. Phinneas Gaga y la barra que atravesó su cráneo. |
Para entender cómo comenzó a erosionarse el dualismo cerebro-mente debemos viajar al año 1848. Phinneas Gage, un joven ingeniero de 25 años trabaja como capataz de una cuadrilla que construye el ferrocarril a través de Vermont. El trazado de la vía requiere la voladura de una parte rocosa y accidentada del terreno. Phinneas está preparando el barreno cuando alguien le llama y se distrae unos instantes. En ese momento ataca la pólvora con la barra de acero y “¡pum!”; la barra perfora el cráneo del muchacho desde abajo y sale despedida a 30 metros de distancia (Ilustración 1). Sus compañeros corren a auxiliarlo y lo descubren consciente, pero con el rostro cubierto de sangre. Cuando lo atiende el médico, Phinneas sigue alerta, sabe dónde está y qué estaba haciendo; él mismo se encarga de relatar al doctor lo ocurrido.
Durante los siguientes días su evolución es buena. Apenas tiene fiebre y a pesar de haber perdido su ojo izquierdo y de haber sufrido una fractura en el mismo lado del cráneo, continúa manteniendo la movilidad voluntaria de sus cuatro miembros y sus funciones intelectuales. Sin embargo, con el tiempo, quienes se relacionan con él comienzan a pensar que Phinneas ya no es el mismo. Hasta el día del accidente, todo el mundo lo tenía por un caballero educado y tímido, que acostumbraba a no llamar nunca la atención, con más tendencia a callar que a decir lo que pensaba. Tras el accidente se volvió irascible y desinhibido. Era frecuente verle emplear un lenguaje soez en los actos sociales y su comportamiento con las damas carecía de freno alguno. Definitivamente no era el mismo. Podía mover brazos y piernas, sus cinco sentidos estaban indemnes y era capaz de recordar datos y sucesos; sin embargo, no lograba concentrarse durante suficiente tiempo en su trabajo; y era una persona colérica y grosera que parecía haber olvidado las reglas básicas de la buena educación. Lo único que podía explicar la diferencia era ese accidente; un percance que de alguna forma había modificado su personalidad. ¿Qué había sucedido?
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| Ilustración 2. Trayectoria que siguió la viga. |
Su personalidad no había cambiado por un desengaño amoroso, un duelo o un conflicto; lo que se había modificado de un modo cruento y profundo era la estructura de su cerebro. La trayectoria de la viga que perforó su cráneo lesionó de un modo sorprendentemente selectivo un área de su cerebro denominada CÓRTEX PREFRONTAL, afectando específicamente a una parte de esta área: las zonas VENTROMEDIAL Y ORBITAL, situadas por encima de la órbita del ojo y hacia la línea media del encéfalo (Ilustración 2)
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| Ilustración 3. Imagen tractográfica de las vías de conexión entre distintas áreas cerebrales. |
Desde entonces, a lo largo de la segunda mitad del siglo XIX y las primeras décadas del XX, el estudio de las consecuencias de otras lesiones cerebrales ha confirmado, cada vez con más certeza, que EL FUNCIONAMIENTO MENTAL ES EL RESULTADO DEL FUNCIONAMIENTO CEREBRAL. En las últimas décadas se han producido espectaculares avances en nuestra capacidad para ver la estructura y funcionamiento del cerebro, con métodos como la resonancia magnética funcional o la tractografía de las vías de conducción del impulso nervioso (Ilustración 3) Estos procedimientos nos han permitido, por ejemplo, ver que cuando sufrimos rechazo social se activan las mismas áreas del cerebro que se encienden cuando sufrimos un dolor físico (Kross, Berman, Mischel, Smith, & Wager, 2011); que el miedo depende de la activación de un pequeño núcleo enterrado en el interior del cerebro, denominado amígdala por su parecido con una almendra; y que la reflexión necesaria para tomar decisiones morales requiere la actividad de la zona ventromedial del córtex prefrontal, la misma que se destruyó en Phinneas tras el impacto de la viga.
Los trastornos mentales son trastornos del funcionamiento cerebral
Hoy en día se han acumulado suficientes datos como para afirmar, sin lugar a duda, que nuestros sentimientos, pensamientos y conductas, desde los más simples a los más elaborados y complejos, dependen de la actividad del sistema nervioso. Y si eso es así en el funcionamiento mental sano, podemos decir lo mismo de los trastornos psíquicos, en los que encontraremos probablemente un funcionamiento cerebral alterado.
Tomemos como ejemplo uno de los problemas psíquicos más controvertidos: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad/impulsividad (en adelante TDAH) Se trata de un problema que se inicia en la infancia y conlleva, por decirlo de un modo sintético, dificultades para la autorregulación del comportamiento, de las emociones y del funcionamiento cognitivo. Los chicos y chicas que sufren este problema no consiguen organizar su funcionamiento mental (y por tanto cerebral) de un modo que les ayude a conseguir objetivos fijados internamente y destinados a lograr una recompensa futura, diferida en el tiempo; por lo que viven movidos por la necesidad de una recompensa inmediata, por la urgencia del momento o por lo que les resulta más llamativo o más fácil. Aunque la denominación del trastorno incluye términos como “hiperactividad” o “déficit de atención”, sus problemas dependen más de una dificultad para regular su actividad o su atención según lo que se requiere en cada momento. Parecen hiperactivos cuando una tarea les gusta (por ejemplo, cuando juegan incesantemente al último videojuego que ha salido al mercado); pero no consiguen mover un músculo para realizar una tarea breve pero no tan gratificante (como bajar la basura) Y lo mismo se puede decir del déficit de atención. En ocasiones (sobre todo cuando la actividad les gusta o llama mucho su atención, como es el caso de lo videojuegos) están tan concentrados que cuesta horrores llamar su atención; pero son incapaces de prestar atención más de unos minutos cuando la tarea no les resulta gratificante (como ocurre en una clase de “mates” o cuando sus padres desean tener una conversación con ellos) Cuando deben afrontar una tarea desagradable, la posponen continuamente hasta que la necesidad de hacerla es tan perentoria que no les queda otro remedio. Parecen no estar al mando de su funcionamiento mental o, lo que es lo mismo, su funcionamiento cerebral. Su cerebro funciona sin conductor, y parece movido, no por lo que resulta conveniente o útil, sino por lo que más apetece, lo más urgente o lo más llamativo.
Estos chicos y chicas son tildados de “vagos”, “gamberros” o “caraduras”; sin embargo, a diferencia de quienes merecen verdaderamente esos calificativos, sufren mucho por sus limitaciones, no disfrutan tanto como parece su falta de actividad y lo más habitual es que arrastren el resto de su vida, en su autoconcepto y su funcionamiento cotidiano, las consecuencias de haber sido tratados como culpables de sus dificultades.
Pues bien, decenas de estudios sobre la estructura y el funcionamiento del cerebro de estos chicos y chicas identifican anomalías en áreas relacionadas con el control del comportamiento, la motivación y la regulación de la actividad intelectual. De entre todas las zonas estudiadas, las que aparecen con más frecuencia afectadas son sobre el córtex prefrontal (el polo anterior del cerebro, situado justo detrás de la frente y encima de las órbitas oculares) y sus conexiones con otras áreas del sistema nervioso central.
Lo que necesitamos entender del funcionamiento cerebral para comprender el TDAH
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| Ilustración 4. Nuestro cerebro funciona como una orquesta y su córtex prefrontal funciona como su director. |
Las diversas funciones que conforman el comportamiento y la actividad mental dependen de áreas del sistema nervioso central relativamente especializadas. La visión depende del córtex occipital, la audición del córtex temporal, el lenguaje se genera en una zona relativamente pequeña de la corteza frontal, la memoria tiene que ver con la actividad del hipocampo, que forma parte del lóbulo temporal, etc. Es extremadamente improbable que utilicemos una de estas capacidades cada vez; lo habitual es usar varias de un modo coordinado. En este momento mi cerebro está utilizando la memoria para recordar los conceptos que deseo expresar y el área del lenguaje para elegir palabras y estructuras gramaticales, al mismo tiempo que mi corteza motora dirige el movimiento de los dedos sobre el teclado. La actividad de estas áreas cerebrales debe coordinarse para conseguir un texto inteligible en el que vea reflejados mis pensamientos. Con bastante acierto se ha comparado este funcionamiento armónico del cerebro con la labor de una orquesta. Del mismo modo que en el cerebro hay áreas especializadas en distintas tareas, la orquesta se compone de diversos grupos de instrumentos, cada uno con su timbre particular (Ilustración 4). Y como ocurre con las diversas áreas cerebrales, tampoco suelen sonar por separado y de manera sucesiva. En cualquier sinfonía o concierto, la mayor parte del tiempo oímos varios grupos instrumentales sonando a la vez, acompasando y armonizando distintas líneas melódicas, regulando intensidades en función de lo dispuesto por el autor de la partitura; del mismo modo que mi cerebro, en este preciso instante, intenta coordinar y organizar la actividad de mi memoria, mi pensamiento y el movimiento de mis dedos al teclear.
Pero ¿de qué modo se las arregla el cerebro para organizar y coordinar la actividad de todas sus áreas y núcleos? o, dicho de otro modo, ¿quién es el director de la orquesta cerebral? Esta labor le corresponde a una zona denominada córtex prefrontal (Ilustración 4) Situado en el polo más anterior del encéfalo, podemos dividirlo en tres áreas: dorsolateral, ventromedial y orbitofrontal.
Imaginemos una situación habitual para ver cómo funciona. Es sábado y faltan sólo cuatro días para un examen importante. Es un día caluroso y un adolescente se sienta frente al libro de texto sin muchas ganas. No le gusta la materia y además sus amigos le han dicho que pasarán la tarde en la playa disfrutando del mar y del sol. ¿Qué está pasando en el cerebro del estudiante? ¿Qué tipo de funcionamiento cerebral le ayudará a mantener su atención centrada en el estudio? o, volviendo a la metáfora, ¿Cómo tendrá que funcionar su “orquesta” para interpretar la “sinfonía del aprendizaje”? Simplificando, mencionaremos tres capacidades imprescindibles que deberán ponerse en marcha:
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| Ilustración 5. Los "núcleos emocionales" (accumbens y amígdala) y el hipocampo. |
1. Motivación: Si quiere estudiar concentrado durante un rato a pesar del calor, nuestro adolescente tendrá que hacer surgir en su cerebro “las ganas” necesarias. Para ello deberá sentir por anticipado el gusto que le dará aprobar, lo gratificado que se sentirá cuando reciba la enhorabuena de sus padres o quizá algún regalo prometido. Para tocar esta parte de la sinfonía cerebral se requiere evocar otros momentos de éxito en los que fue felicitado o premiado, y para ello debe activar el hipocampo, necesario para recordar (Ilustración 5) El recuerdo de pasadas felicitaciones y premios “enciende” las neuronas situadas en torno a un pequeño núcleo denominado accumbens (Ilustración 5), cuya actividad se relaciona con las experiencias placenteras y con la anticipación del placer. El mantenimiento de esta llama (la expectativa de conseguir el aprobado, la enhorabuena o el regalo) proporcionará la motivación necesaria para estudiar. Y el córtex prefrontal, el director de orquesta, se encargará de alimentarla para que la motivación no se extinga. Concretamente, esta misión le corresponde sobre todo al córtex cingulado y a la zona ventromedial del córtex prefrontal (Ilustración 6)
2. Atención sostenida. El joven ha abierto el libro. Sus ojos recorrerán las líneas del texto y la zona de la corteza cerebral encargada de interpretar los estímulos visuales, situada en la zona occipital, identificará palabras y letras. Su memoria le ayudará a recuperar el significado de las palabras, gracias una vez más a la actividad del hipocampo. Pero para entender el sentido de la segunda línea deberá retener durante unos segundos lo leído en la primera. Esta capacidad, denominada memoria de trabajo es la que nos permite, por ejemplo, recordar un número de teléfono durante los instantes en los que resulta necesario, para olvidarlo en cuanto lo hemos marcado. Funciona como una pizarra o un conjunto de post-it en los que anotamos datos o tareas de usar y tirar. La zona dorsolateral (Ilustración 6) del córtex frontal, otra de las áreas que componen el “director de orquesta cerebral”, es fundamental para esta faceta de la memoria, esencial cuando debemos mantenernos enfocados en el logro de un objetivo.
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| Ilustración 6. Las diversas áreas del córtex prefrontal. CPF DL (Córtex prefrontal dorso-lateral) CPF VM (Córtex prefrontal ventro-medial) y CPF OF (Córtex prefrontal orbito-frontal) |
3. Control de interferencias. El estudio va bien y avanza; sin embargo, ocasionalmente, recordará el plan propuesto por sus amigos y no podrá evitar sentirse tentado por el placer que supondría disfrutar con ellos de un día de playa. De manera involuntaria, el hipocampo le “recordará” la propuesta de sus amigos, activando las neuronas de los circuitos de la recompensa (estriado ventral y accumbens) que reclamarán la posibilidad de una gratificación inmediata (irse a la playa con sus colegas) Esto provoca un conflicto entre la posibilidad de un premio al instante (playa, amigos) y una recompensa diferida (aprobar el examen, ser felicitado); y este conflicto amenaza con socavar la motivación necesaria para seguir estudiando. En ese momento, si quiere aprobar el examen, deberá ser capaz de reducir su deseo de disfrutar de la playa y potenciar el gusto por el logro de su objetivo académico. Sólo así conseguirá que su cerebro siga concentrado en la tarea. Para ello, se precisa una vez más de la participación del “director de orquesta” y, más específicamente, de la región orbital, (Ilustración 6), cuya misión es controlar los impulsos y regular las emociones para mantenernos enfocados en el objetivo de la tarea.
Como vemos, en el cerebro del estudiante distintos grupos de neuronas situados en diversas áreas del cerebro (hipocampo, estriado ventral, accumbens, córtex occipital) realizan su actividad específica como distintos grupos de instrumentos (violines, violoncelos, trompas, tubas, timbales, flautas) que se armonizan y acompasan en la “sinfonía del estudio” gracias a la labor del “director de la orquesta cerebral” (el córtex prefrontal en sus tres zonas: ventromedial, dorsolateral y orbital).
El TDAH depende de un déficit en el funcionamiento del córtex prefrontal
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| Ilustración 7. Los chicos y chicas con TDAH llevan 2 años de demora en el desarrollo de su corteza prefrontal. Necesitan llegar a los 11 años para conseguir el nivel de desarrollo correspondiente a los 9 años. |
Hace algunos años se publicó una de las investigaciones que más han contribuido a aclarar la causa del TDAH (Shaw et al., 2013). En ella, Shaw y sus colaboradores realizaron, a lo largo de 10 años, mediciones del grosor de la corteza cerebral en niños y niñas con TDAH y sin TDAH. Estas mediciones ofrecían un recorrido por la evolución del desarrollo cerebral de los 7 a los 17 años en dos poblaciones bien distintas, una afectada por el trastorno y otra sin él. Los resultados demostraban que, en los chicos y chicas con TDAH, el desarrollo del córtex prefrontal sufre un retraso de unos 2 años respecto a quienes no padecen el trastorno (Ilustración 7) Por tanto, podríamos decir que los chicos y chicas con TDAH no tienen un “director de orquesta cerebral” suficientemente competente o lo que es lo mismo: su córtex prefrontal es incapaz de organizar y coordinar eficazmente los distintos procesos necesarios para realizar muchas de las tareas habituales: el estudio, el mantenimiento del orden en el cuarto, el control de los impulsos, la motivación necesaria para realizar tareas desagradables. Quizá en su cerebro tengan la Filarmónica de Berlín, pero su director de orquesta no alcanza la competencia necesaria para dirigirla de un modo que la haga sonar como debería.
Recordemos al estudiante encerrado en su cuarto ese soleado sábado de playa. ¿Cuáles serán sus dificultades si sufre un TDAH?:
1. Tendrá problemas para mantener la motivación; ya que la baja actividad de su córtex prefrontal ventromedial y cingulado hará que le cueste mucho mantener los centros del placer encendidos para una tarea que no le va a reportar una satisfacción inmediata.
2. También sufrirá problemas para mantener la atención: el córtex prefrontal dorsolateral tendrá poca capacidad para la memoria de trabajo, al comenzar a leer la segunda línea se le habrá olvidado lo que decía la primera y deberá volver a empezar una y otra vez.
3. No podrá controlar la interferencia de los recuerdos perturbadores. En cuanto el hipocampo le “recuerde” la playa y a sus amigos se activará el núcleo accumbens, que le tentará con la posibilidad de pasarlo bien de inmediato en lugar de sacrificarse esa tarde para aprobar después. Sin embargo, en ese caso, como padece un TDAH, el córtex orbitofrontal no acudirá en su auxilio, por lo que no podrá controlar las emociones y los impulsos que le tientan; así que, finalmente, ante la falta de motivación, las dificultades de atención y la interferencia constante de la playa tentadora cerrará el libro, cogerá la toalla y saldrá a disfrutar con sus colegas.
Los malos tratos o la negligencia durante la infancia producen un daño cerebral que puede causar TDAH
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| Ilustración 8. Localización de las áreas del lenguaje en el hemisferio izquierdo. Área de Broca (en morado) Área de Wernicke (en verde). |
De lo dicho anteriormente se desprende que un funcionamiento deficiente del córtex prefrontal va a causar síntomas de TDAH con independencia de cuál sea la causa. Cuando el psiquiatra diagnostica un TDAH a un niño o niña no hace sino identificar las alteraciones de conducta, los problemas de regulación emocional y las dificultades cognitivas producidas por un funcionamiento deficiente de su córtex prefrontal y de las conexiones de éste con las áreas subcorticales. Del mismo modo, cuando un neurólogo explora las alteraciones en la movilidad de los miembros, es capaz de intuir dónde está localizada la lesión porque sabe de qué áreas del cerebro depende el control del movimiento de brazos y piernas. Incluso en la alteración de funciones más complejas como el lenguaje, podemos deducir que zonas del cerebro están dañadas examinando el tipo de déficit lingüístico. Si el problema es la comprensión del lenguaje, es probable que la zona afectada esté en la corteza temporal del hemisferio izquierdo (área de Wernicke). Si las dificultades son de expresión, estará dañada el área de Broca, una zona del lóbulo frontal, también en el hemisferio izquierdo (Ilustración 8) Los síntomas nos ayudan a localizar el daño, pero no nos dicen nada acerca de la causa. Un tumor, un déficit de riego sanguíneo (ictus isquémico), una hemorragia cerebral (ictus hemorrágico) o una enfermedad que destruya la mielina neuronal (como ocurre, por ejemplo, en la esclerosis múltiple) pueden manifestarse con síntomas parecidos si dañan la misma área del cerebro.
Algunos trastornos psiquiátricos tienen también síntomas similares independientemente del agente que los cause. Tomemos como ejemplo el caso de la demencia. Diagnosticamos una demencia cuando observamos “evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual, motora o cognición social” (American Psychiatric Association, DSM 5, 2013); sin embargo, este declive puede deberse a causas muy diversas, desde la degeneración neuronal asociada al Alzheimer hasta deficiencias vitamínicas o alteraciones hormonales. Lo mismo sucede con el TDAH. En este trastorno se da un pobre funcionamiento del córtex prefrontal debido a un enlentecimiento de su desarrollo que puede deberse a alteraciones muy diversas, en muchos casos genéticas (es muy frecuente que los padres o las madres de niños/as con TDAH padezcan también el trastorno), pero también ambientales (como la mayor frecuencia de TDAH en niños y niñas cuyas madres fumaban durante el embarazo)
En 2001 se publicó un estudio (Rutter, Kreppner, O’Connor, & English and Romanian Adoptees - ERA Study team, 2001) que apuntaba a otra posible causa no genética de TDAH. En esa investigación se describían los problemas psíquicos de niños y niñas adoptados y procedentes de orfanatos en los que habían sufrido abandono y maltrato físico y emocional. Estos niños y niñas sufrían alteraciones conductuales, emocionales y cognitivas que conllevaban un diagnóstico de TDAH. ¿Por qué? Veamos.
Cuando nacemos nuestro sistema nervioso está por hacer. El desarrollo de sus estructuras y circuitos se prolongará hasta los 25-30 años, o casi hasta los 40 si atendemos al cableado neuronal que conecta la parte anterior (frontal) de nuestro cerebro con la parte posterior (occipital) El despliegue sucesivo del crecimiento de las diversas áreas cerebrales sigue un programa genético que no podemos detener ni variar; pero que está muy influido por las circunstancias ambientales. Si son las adecuadas, las que proporcionan cuidadores/as sensibles a las necesidades físicas y emocionales del niño o de la niña, el crecimiento cerebral será rápido y eficiente; si por el contrario hay malos tratos o abandono, se producirán alteraciones en el neurodesarrollo.
Las situaciones de maltrato o abandono en la infancia pueden provocar un crecimiento excesivo y perjudicial de algunas estructuras cerebrales como la amígdala(Ilustración 5). La hipertrofia y excesiva actividad de la amígdala, frecuente en chicos y chicas que han sufrido maltrato en la infancia, predispone a reacciones de ansiedad e irritabilidad excesiva durante la adolescencia y la vida adulta (Malter Cohen et al., 2013).
En otras áreas del cerebro el maltrato y el abandono provocan un desarrollo deficiente. Y una de las áreas más sensibles a estas situaciones adversas es el córtex prefrontal, que funciona peor y está menos desarrollado en las víctimas de maltrato en la infancia (Teicher et al., 2003) Efectivamente, cuando se estudia el nivel de desarrollo y funcionamiento de distintas áreas del cerebro en estos niños/as, se observan un menor desarrollo y una menor actividad del córtex prefrontal (Sheridan, Fox, Zeanah, McLaughlin & Nelson, 2012); o dicho de otro modo: un “director de orquesta cerebral” menos activo y menos competente. No es extraño que, dada la similitud de las áreas cerebrales afectadas, encontremos los mismos síntomas de TDAH tanto en los chicos y chicas con daño cerebral producido por el maltrato y el abandono, como en los que sufren un TDAH por causas genéticas o de otro tipo. Las áreas afectadas (córtex prefrontal) y el tipo de afectación (enlentecimiento del desarrollo) son los mismos, aunque las causas sean diferentes (genética en unos casos, abandono y maltrato en otros)
No debe sorprendernos entonces que uno de los diagnósticos psiquiátricos más frecuentes entre niños y niñas adoptados/as y acogidos/as sea justamente el TDAH. El trauma producido por el maltrato o el abandono durante los primeros años de vida origina un daño cerebral que enlentece el desarrollo del córtex prefrontal, ocasionando los mismos síntomas presentes en niños y niñas con un TDAH debido a otras causas. Además, al ser idénticas las áreas afectadas, resulta lógico que se utilicen los mismos medicamentos para tratar los síntomas en ambos casos.
Motivos para una esperanza realista y basada en el conocimiento científico
El progreso en el conocimiento del funcionamiento cerebral nos está ayudando a comprender la relación entre los trastornos mentales y las disfunciones del sistema nervioso. Si sabemos utilizar toda esta información aumentará mucho nuestra capacidad para aliviar el sufrimiento y mejorar la evolución de los niños y niñas que han sido víctimas de circunstancias adversas.
La ciencia nos dice que el desarrollo del sistema nervioso es muy precoz (cuatro semanas después de la concepción ya se están desarrollando las estructuras que conformarán el sistema nervioso central) y muy prolongado (hasta los 25 años, más o menos, no se completa el desarrollo del córtex prefrontal, nuestro “director de la orquesta cerebral”) Y es durante el desarrollo cuando las posibilidades de remodelación y reparación son máximas. Así que tenemos mucho tiempo para intervenir de un modo muy profundo en el funcionamiento cerebral, curando las heridas causadas por el maltrato o el abandono.
Las cualidades de una relación basada en los buenos tratos (disponibilidad, sintonía, presencia incondicional, afecto) producen cambios en el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, se ha comprobado que el contacto físico frecuente entre la madre y el niño promueve un aumento del desarrollo y la conectividad del córtex prefrontal (Brauer et al 2016); mejorando así el crecimiento y la maduración del “director de orquesta”. También se ha demostrado que las alteraciones cerebrales detectadas en niños y niñas procedentes de entornos adversos se van corrigiendo progresivamente cuando permanecen en familias adoptivas o de acogida, hasta casi desaparecer después de algunos años (Quevedo et al 2012; Vanderwert et al 2010; Sheridan et al 2012)
Del mismo modo, las intervenciones psicoterapéuticas y farmacológicas tienen un efecto en el funcionamiento cerebral que contribuye a corregir las alteraciones del neurodesarrollo. Como muestra un estudio reciente, la psicoterapia mejora el funcionamiento del córtex prefrontal en personas que sufren un trastorno por estrés postraumático (Fonzo et al 2017). Respecto al tratamiento farmacológico, una revisión señala el efecto beneficioso del tratamiento psicoestimulante en el desarrollo cerebral en niños y niñas con TDAH (Frodl T et al 2011).
Conclusiones
Han pasado aproximadamente 150 años desde el accidente de Phinneas Gage y, lo que en aquel momento sólo se podía intuir, se está confirmando: el funcionamiento mental es el resultado del funcionamiento del cerebro.
Aunque aún no podemos entender el origen cerebral de todos los procesos mentales, sí sabemos mucho acerca de algunos de ellos.
Un ejemplo de lo que sí sabemos es el papel que desempeña el córtex prefrontal como “director de orquesta del cerebro”
Cuando su desarrollo se enlentece (como ocurre en quienes padecen un TDAH), el cerebro funciona sin una regulación eficaz, de un modo impulsivo y desordenado, poseído por la necesidad de gratificaciones inmediatas, incapaz de sacrificarse para el logro de una recompensa futura.
En algunos chicos y chicas, el desarrollo del córtex prefrontal (el “director de orquesta”) es más lento por razones genéticas; pero en otros, el abandono y el maltrato sufridos durante los primeros años de su vida producen un daño cerebral que origina un enlentecimiento muy parecido en el desarrollo de esas mismas áreas; en consecuencia, presentarán los mismos síntomas, recibirán el mismo diagnóstico y se beneficiarán de un tratamiento similar.
BIBLIOGRAFÍA
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Brauer, J., Xiao, Y., Poulain, T., Friederici, A. D., & Schirmer, A. (2016). Frequency of Maternal Touch Predicts Resting Activity and Connectivity of the Developing Social Brain. Cerebral Cortex (New York, N.Y. : 1991), 26(8), 3544–52. http://doi.org/10.1093/cercor/bhw137
Fonzo, G. A., Goodkind, M. S., Oathes, D. J., Zaiko, Y. V., Harvey, M., Peng, K. K., … Etkin, A. (2017). Selective Effects of Psychotherapy on Frontopolar Cortical Function in PTSD. American Journal of Psychiatry, appi.ajp.2017.1. http://doi.org/10.1176/appi.ajp.2017.16091073
Frodl, T., Skokauskas, N.(2011): Meta-analysis of structural MRI studies in children and adults with attention deficit hyperactivity disorder indicates treatment effects. Acta Psychiatr Scand(125) 114–126 doi: 10.1111/j.1600-0447.2011.01786.x
Kross, E., Berman, M. G., Mischel, W., Smith, E. E., & Wager, T. D. (2011). Social rejection shares somatosensory representations with physical pain. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 108(15), 6270–6275. http://doi.org/10.1073/pnas.1102693108
Malter Cohen, M., Jing, D., Yang, R. R., Tottenham, N., Lee, F. S., & Casey, B. J. (2013). Early-life stress has persistent effects on amygdala function and development in mice and humans. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 110(45), 18274–8. http://doi.org/10.1073/pnas.1310163110
Perroud, N., Salzmann, A., Prada, P., Nicastro, R., Hoeppli, M.-E., Furrer, S., … Malafosse, A. (2013). Response to psychotherapy in borderline personality disorder and methylation status of the BDNF gene. Translational Psychiatry,3. http://doi.org/10.1038/tp.2012.140
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