"Cuando los problemas son realmente soluciones"

Bessel Van der Kolk

Con esta frase del psiquiatra Bessel Van der Kolk, reputado experto en trauma a nivel internacional, abro el post de hoy.

Estoy leyendo el libro de Bessel Van der Kolk titulado “El cuerpo lleva la cuenta” y me está enganchando por completo. El psiquiatra holandés es mucho más interesante, estructurado y cautivador cuando escribe que cuando imparte conferencias –le he escuchado tres veces-, donde pierde mucho. Pero en este libro, en honor a la verdad, Van der Kolk está realmente extraordinario. De sobresaliente cum laude. Con este libro te entretienes y aprendes.

“El cuerpo lleva la cuenta. Cerebro, cuerpo y mente en la superación del trauma” está publicado por una editorial (Eleftheria) que decididamente está entregada a la divulgación de obras de grandes autores que tratan sobre el tema del trauma. Lo que hace tan atractivo este libro es la equilibrada mixtura entre conocimiento científico, experiencias profesionales y aportaciones clínicas, todo ello escrito de un modo que resulta entretenido, ágil y claro. Además, es un completo compendio de los temas importantes a desarrollar en el ámbito del trauma psicológico. Me ha gustado mucho el que, a través de sus páginas, se vea a la persona del autor enfrentado a los desafíos que supone tratar con personas traumatizadas. Este libro es también la narrativa de una historia y trayectoria personal y profesional en el ámbito de la psiquiatría, y el denodado esfuerzo de un hombre para que el trauma complejo sea reconocido como un trastorno, empeño por el que todavía él y su Trauma Child Center siguen luchando. 

Si, encima, le añadimos que la obra logra inspirarte, te lleva a hacer reflexiones que no te habías hecho hasta el momento, o descubres que en algunos temas has llegado a conclusiones similares a las que el autor ha llegado, sucede que ya no puedes dejar de leerla hasta el final.

En esta obra Bessel Van der Kolk
plantea que los síntomas pueden, de alguna manera, ser soluciones.

Compartiré algunas de estas conclusiones a lo largo de diferentes entradas. Hoy concretamente quiero hablaros de la sintomatología o las “conductas problema” por las que se nos consulta a los profesionales sanitarios especialistas en psicología o psiquiatría. Un tema del que habla Van der Kolk en su libro. El propone, como vais a ver, un cambio de mirada en cuanto a considerar que la sintomatología -o los problemas- que los pacientes presentan hay que hacerlos desaparecer sin plantearse antes el sentido y función que pueden tener para ellos. Además, estos suelen ser la marca de algo que se encuentra a un nivel más profundo en el cerebro/mente de las personas.

Cuando empecé mi carrera como psicólogo-psicoterapeuta me enseñaron a tratar con trastornos y su sintomatología. De hecho, los planes de estudio de muchos másteres actualmente también se basan en aprender los conocimientos y destrezas necesarias para ayudar a nuestros pacientes a mejorar o superar un cuadro clínico completo: los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo, de conducta, de la eliminación, de la alimentación… No estoy afirmando que esto no deba hacerse, sino que en algunos de estos programas formativos (fundamentados en escuelas de psicoterapia) las explicaciones acerca del origen y mantenimiento de las alteraciones son exclusivamente patográficas: aprendizaje de un trastorno por asociación de estímulos, ganancia secundaria, manifestaciones de un conflicto intrapsíquico inconsciente… La visión historiográfica del individuo, esto es, la persona y su historia de vida (con sus relaciones y acontecimientos de vida pasados y presentes) y cómo ésta ha contribuido a modelar su ser y a explicar la aparición de características psicopatológicas, es una aportación a mi modo de ver, que se ha empezado a considerar por algunos clínicos recientemente.

Durante muchos años trabajé como psicólogo-psicoterapeuta dentro del paradigma de una de estas escuelas: la cognitivo-conductual. Cuando se es principiante y se siente inseguridad, el rigor metodológico y la sistemática que te ofrece esta escuela -con programas paso a paso para casi todos los trastornos- no te los proponía ninguna otra. Además, te convencían afirmando que este paradigma de psicoterapia está basado en investigaciones experimentales donde había demostrado su eficacia frente a otras donde no la era tanta o, incluso, era inexistente. 

No obstante, pienso que desde este modelo ayudé -con algunas técnicas, no con todas, eso sí- a muchos pacientes adultos y menores de edad. Es cierto que algunos de ellos mejoraban con estas técnicas de sus síntomas y comportamientos problemáticos, pero… me quedaba siempre con una inexplicable sensación de que estaba más bien "entrenando" a personas –porque, por ejemplo, que un niño coma no es lo mismo que manipular unos estímulos ambientales para “obligarle” a comer- y dejando a un lado todo su rico mundo interior de emociones, pensamientos, sueños, fantasías y, sobre todo, experiencias de vida reales. Además, me invadía un sentimiento de estar solamente arañando la superficie. Pues los pacientes o desarrollaban nuevos síntomas, o no mejoraban sustancialmente de los que padecían, o sentían que no les estaba comprendiendo, o que eso no era algo que realmente les estuviera ayudando a llegar a la raíz de su sufrimiento. Yo ignoraba su historia de vida porque me habían enseñado que esto era absolutamente irrelevante para el tratamiento (“el pasado no se puede cambiar”, decía un profesor) Importaba el presente y aprender nuevas estrategias de afrontamiento eficaces de los problemas. 

Algunos pacientes me decían directamente que ellos no querían o podían trabajar sus problemas con la metodología de la psicoterapia cognitivo-conductual, otros me comentaban (los que presentaban depresiones) que las reestructuraciones cognitivas no les servían de gran cosa (una reestructuración cognitiva es una técnica que básicamente tiene la finalidad de atacar y cuestionar los pensamientos negativos dándose cuenta de la ausencia de apoyo empírico para fundamentarlos y siendo consciente de que son desadaptativos. Se anima al paciente a sustituirlos por otros más creíbles, con más base empírica y que sean más adaptativos) porque ellos, aunque sabían que no eran ciertos, no podían evitar sentirse tristes y culpables (Hoy en día sabemos por Panksepp que hay un nivel emocional asentado en el cerebro hacia el cual hay que dirigir las técnicas psicoterapéuticas, si queremos actuar directamente sobre emociones como la tristeza, la ansiedad o la rabia)

¿Y qué decir de los niños? Pronto me di cuenta de que aquello no se sostenía. Me sentía mal aplicando los programas de manejo de contingencias ambientales (aplicación de refuerzos positivos y castigos como retirada de privilegios) o con técnicas como el tiempo fuera. Por muy científico-experimental que fuera, yo soy consciente ahora de que vivía una disonancia cognitiva. Un día un niño me dijo que aquello “era lo peor” que se le podía hacer… Me hizo pensar mucho y empezar a considerar la necesidad de abrirme a otros paradigmas más humanistas. Intuitivamente, después de la afirmación que ese niño me hizo, dejé de usar el tiempo fuera y las técnicas de exposición en terapia de conducta (que eran eficaces pero que desbordaban a los pacientes traumatizados por la desregulación psicofisológica que presentaban) Y dediqué el tiempo a escucharles, jugar con ellos, apoyarles y darles seguridad y confianza. Abandoné la idea de modificar las conductas, así de este modo y desde este paradigma.

Analizándolo desde la óptica actual, creo que trabajar con la psicoterapia cognitivo-conductual era lo contrario a mentalizar a un menor: comprenderle, sentirle, saber por qué había llegado a ese punto sintomatológico y verle en su sistema familiar y contexto psicosocial. Cuando se trataba de problemas de conducta -motivo frecuente de consulta en menores- se ponía el foco sobre el niño o joven sin preguntarse qué papel cumplía su familia, sus profesores… Estos quedaban excluidos de la psicoterapia, excepto para “entrenar” Así, se trabajaba, por ejemplo, un programa para el “entrenamiento de padres para el manejo de la hiperactividad”, sin valorar la posibilidad de que estos tuvieran un nivel de conflictividad tal que estaban señalando al niño como el problema cuando podía ser el síntoma de un conflicto de pareja latente. Igual que el famoso programa de supernnay: da igual el problema o el conflicto que una familia pueda tener, el grado de competencia o incompetencia parental, ella pone en marcha un programa de control de contingencias de reforzamiento (en lenguaje popular: premiar y castigar) y listo.

Los niños con trauma complejo necesitan
modelos de psicoterapia adaptados a su sufrimiento.
Ninguna escuela de terapia por sí sola puede dar respuesta
a las necesidades de estos niños.
Se precisa un modelo ecléctico de intervención
como el de Barudy y Dantagnan.

Cuando comencé a tratar a menores de los programas de acogimiento familiar y residencial de la Diputación Foral de Gipuzkoa, allá por 1999, fue para mí el principio del fin de esta psicoterapia: afortunadamente los menores me la "tiraron" abajo con toda la razón y me “obligaron” a buscar y formarme, desilusionado como estaba con mi manera de trabajar con ellos y necesitado de evolucionar. A ellos les doy las gracias, pues me enseñaron a ser mejor persona y psicoterapeuta. 

No reniego ni mucho menos de algunas de las aportaciones de la psicoterapia cognitivo-conductual que son útiles, pero sí como escuela única desde la cual comprender al ser humano. Me parece una visión periclitada. Miro hacia atrás y veo quién fui y cómo trabajé entonces y no me reconozco. Soy otro. He evolucionado, y doy las gracias por ello. Creo que en la mejora constante y en aprender de los errores están las claves del éxito. Hoy en día, leyendo a Van der Kolk, en "El cuerpo lleva la cuenta", encuentro que mis intuiciones eran acertadas cuando en la página 70 dice: "Los psicólogos suelen intentar ayudar a la gente a utilizar la percepción y la comprensión para gestionar su comportamiento. Sin embargo, la investigación neurocientífica muestra que muy pocos problemas psicológicos son resultado de problemas de comprensión: la mayoría se originan en las presiones de las regiones cerebrales más profundas en las que se basan nuestra percepción y nuestra atención. Cuando la alarma del cerebro emocional sigue señalando que estamos en peligro, no hay comprensión posible que pueda silenciarla". Y más adelante, con respecto a las terapias que reciben los niños con trauma complejo, afirma: "Si reciben algún tratamiento, les dan lo que sea que se haya promulgado como método de manejo: medicaciones, modificación conducta o terapia de exposición, que raramente suelen funcionar y les hacen más daño" Y esto lo puedo corroborar. Sólo que cuando empecé a trabajar como psicólogo-psicoterapeuta en mi consulta, allá por el año 1994, no existía todo este enfoque en torno al trauma complejo como paradigma. 

Conocí a Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan y, como ya he contado en otras entradas, fue como abrir una ventana y que entrara en mi vida personal y profesional un viento fresco con olor a azahar de mañana sevillana de primavera… 

Pero a lo que iba, que me desvío un tanto. Dentro de los pacientes que veía, algunos me decían que no querían cambiar ni eliminar algunos de sus síntomas. Recuerdo una paciente con rasgos obsesivo-compulsivos que me dijo que ella no estaba dispuesta a dejar de limpiar y de barrer la casa, que le liberaba de tensión y le relajaba mucho. Esto era muy difícil de entender, pero analizándolo desde el punto de vista actual, aquella mujer tenía un trauma infantil por violencia intrafamiliar grave, y barrer y limpiar le proveían de sentimientos de control, aparte de ser algo que hacía porque se activaba en el presente, inconscientemente, el recuerdo de su infancia, cuando su padre entraba en casa y si la veía desordenada era un precipitante que disparaba su terrorífica violencia. Ella no lo reproducía como recuerdo, sino que actuaba el mismo. He aquí un sentido y un significado historiográfico para sus síntomas.

Maryorie Dantagnan es una psicoterapeuta experta en apego y trauma.
"Una psicoterapia no puede reemplazar el derecho de todo menor a ser protegido y
contar al menos con un adulto que le acompañe en su desarrollo y crea en él"

Posteriormente, las personas menores de edad víctimas de malos tratos, abandono y abuso me dieron más lecciones sobre esto. Y mi profesora y amiga Maryorie Dantagnan me enseñó a entenderlo. Cuando se convive en un entorno desprotector que no satisface tus necesidades integrales, cuando no existe una figura de apego de la cual obtener seguridad y confianza, cuando la única opción es la supervivencia, síntomas como la agresividad, la desconexión emocional, la hiperactividad, la impulsividad, los robos, las mentiras… tan denostados por el mundo adulto tienen un valor adaptativo, los chicos/as los necesitan. Tratar de suprimirlos no sólo va a suponer encontrarnos con la resistencia de ellos/as, sino que, además, estamos tratando de eliminar defensas que son necesarias para sobrevivir. En algunos casos, además, lo mejor era suspender la psicoterapia pues esta estaba perjudicándoles más que beneficiándoles. La psicoterapia no puede ni debe –como afirma la gran Maryorie Dantagnan- sustituir el derecho de todo niño a ser protegido y cuidado por al menos una persona que crea en sus posibilidades y le acompañe a lo largo de su desarrollo. Recientemente, Erenia Barrero Rodríguez, psicóloga de Aldeas Infantiles, me comentaba que existe un estudio en el cual determinados menores estaban mejor sin psicoterapia que con psicoterapia. Y esto se debe, sin duda, a que una psicoterapia sin unos padres o adultos que protejan a un niño o joven es como pretender construir la casa por el tejado. Literalmente, se cae. 

Por eso, en el Postgrado de Traumaterapia Infanto-juvenil Sistémica de Barudy y Dantagnan aprendí, antes de atender cualquier caso, a analizar la demanda de tratamiento empezando siempre por evaluar el entorno familiar y social del menor y comprobar el grado de competencia parental de los padres o cuidadores. A analizar también la idoneidad y aptitud terapéutica del niño o del joven (valorar si es su momento para seguir una psicoterapia, el grado de motivación y toma de conciencia ante el programa terapéutico y su nivel de regulación emocional y psicofisiológica, el grado de contención y riesgo de descompensación o suicidio asociados, por si antes es necesaria una valoración psiquiátrica), a conocer su biografía y el papel que esta ha jugado en la aparición de los síntomas y la función y el sentido que estos tienen en su vida.

Porque sólo así comprenderemos que los síntomas (y las agrupaciones sindrómicas que constituyen trastornos psicopatológicos) tienen un sentido y un valor. Es como un equilibrio alostático (Es decir, una especie de compensación, un equilibrio ante situaciones de estrés permanente, parecido a la estabilidad en la inestabilidad) 

Por eso, familias (sobre todo las adoptivas y acogedoras) que me leéis, antes de tratar de cambiar nada en vuestros niños y niñas, intentad entender el por qué sucede. Por ejemplo: ¿Por qué un joven se dispara agresivamente ante un comentario crítico ante sus notas? ¿Por qué un joven consume grandes cantidades de marihuana al día? ¿Por qué un niño acumula comida en su cuarto y en sus bolsillos? ¿Por qué una niña tiene un impulso a mentir, incluso de una manera burda, sabiendo que se le va a descubrir? ¿Por qué un niño mantenía una rutina de higiene y de repente se niega a ello? Pueden tener sus buenas razones, como dice Maryorie Dantagnan. Las explicaciones son más que complejas que atribuirles etiquetas: vago, indolente, pasota...

Cuando hayamos entendido el por qué -y también el para qué-, a la luz de su historia de vida y relaciones pasadas y presentes, estaremos más cerca de comprender al niño o joven. En cuanto descubramos que son recursos de supervivencia a los que hay que comprender y querer antes de despedirse de ellos y desarrollar otros recursos válidos y útiles en el contexto de vida actual de ese niño o joven, estaremos también más cerca de empezar a tratar de reintegrar todo en la biografía encontrando un sentido. 

Si les ayudamos a los pacientes (adultos y menores) a darse cuenta de que esos síntomas o trastornos son recursos que necesitaron para sobrevivir, ellos/as dejarán, además, de despreciarse (y nosotros dejaremos de atacarles, castigarles y criticarles por ello también) y estarán en condiciones de poder cambiar (comprendiéndose y queriéndose con esos síntomas que en realidad les fueron útiles)  

Los síntomas y los llamados defectos del carácter
son poderosos recursos que la persona ha desarrollado
para hacer frente al trauma complejo, sostiene Pat Ogden autora de este libro.

Cuando nuestros pacientes niños o jóvenes son capaces de darse cuenta de que los síntomas y conductas (a las que los profesionales llamamos “problema”) que sienten  han sido poderosos (por muy negativos y perturbadores que sean para algunos) recursos para bregar contra el trauma y sobrevivir, y que han de honrarse por ello (y debemos honrarles) en vez de atacarse o considerar que son “defectos de su persona o del carácter”, podemos (entonces sí) ayudarles a cambiarlos y transformarlos en "recursos creativos y útiles" (Ogden, 2016: "Psicoterapia sensoriomotriz") o a desarrollar nuevos. Solamente podemos cambiar algo cuando lo comprendemos y nos sentimos comprendidos y seguros. Pat Ogden, en un magnífico libro del que ya he hablado en otra ocasión (“Psicoterapia sensorio-motriz. Intervenciones desde el trauma y el apego”, Editorial Desclée de Brouwer), les dice precisamente esto a los pacientes: que todas sus conductas y síntomas son recursos gracias a los cuales pudieron sobrevivir entre tanto horror que hubo en sus vidas.

Lo que me dijo una joven de 17 años: “Yo ahora no puedo dejar de fumar porros, si lo hago me quito lo que me evade y hace que no conecte constantemente con mis fantasmas internos que me aterrorizan [fue abusada sexualmente y abandonada, durante años], que no me dejan dormir y estar tranquila. No hago nada, mi vida es solo levantarme y saber que todo es un desastre, que es un día más lleno de amargura, que nada va a cambiar… quiero que me ayudes con mi vida y estos angustiantes y horribles sentimientos y sensaciones internas, pero necesito no quitar los porros ni ahora ni de golpe” 

¿Quizá si no fumara los porros podría suicidarse? 

¿Creéis que exagero?

Termino el post con un fragmento que leí en el libro de Van der Kolk con el que empecé esta entrada de hoy.

“Una mujer después de someterse a una operación bariátrica y tras perder 44 kilos empezó a tener ideaciones suicidas. Necesitó cinco hospitalizaciones psiquiátricas y tres ciclos de electroshock para controlar sus ideas suicidas. Felitti [un autor citado por Van der Kolk] considera que la obesidad, que se considera un importante problema de salud pública, en realidad puede ser una solución personal para muchas personas. Piense en sus implicaciones: si malinterpretamos lo que para una persona es una solución como un problema que hay que eliminar, no sólo es probable que fracasen en el tratamiento, como sucede en los programas contra las adicciones, sino que pueden aparecer otros problemas”

[…]

“Aunque se sabe exactamente que es perjudicial para la salud, las adaptaciones [como fumar, beber, las drogas o la obesidad] son muy difíciles de abandonar. Se tiene demasiado poco en cuenta la posibilidad de que muchos riesgos a largo plazo para la salud también puedan ser beneficiosos a corto plazo. A menudo escuchamos a los pacientes hablar de los beneficios de esos “riesgos para la salud”. La idea de que el problema es la solución, aunque comprensiblemente sea un problema para algunos, encaja con el hecho de que en los sistemas biológicos las fuerzas opuestas conviven de forma rutinaria. Lo que vemos, el problema con el que se presenta el paciente, suele ser solo el marcador del problema de verdad, que permanece enterrado en el tiempo, oculto por la culpabilidad del paciente, el secretismo y en ocasiones la amnesia, y con frecuencia las molestias clínicas” [La negrita es nuestra]

En consecuencia, hemos de honrar el síntoma y para poder ayudar a nuestros pacientes, saber que debajo, como en los icebergs, se esconde el problema de verdad, como afirma Van der Kolk, que no es otro que los traumas sufridos por el paciente y que a menudo son ignorados en las intervenciones sanitarias. 

Este post se lo dedico a mis pacientes, gracias por enseñarme a ser mejor persona y profesional cada día. Y en especial dedicado a la memoria de M.A.