Diez meses, diez firmas III
Profesional invitada en el mes de mayo de 2018:
Natalia Seijo.
Psicóloga especialista en trastornos alimentarios
Título de su artículo:
Tratamiento psicoterapéutico de los trastornos alimentarios
y el trauma complejo con terapia EMDR.
Conocí por un breve instante a Natalia Seijo en el Congreso Nacional de EMDR en
Madrid hace cuatro años. Había oído hablar de ella como una autoridad en el
ámbito del trauma y los trastornos de alimentación, como así es y así lo atestigua su
brillante curriculum. Fue apenas una breve presentación donde ella se mostró amable, lo es con todo el mundo. Como sabéis, hace unos meses otra gran especialista en la materia
escribió un post magnífico sobre trastornos de alimentación desde la óptica del
trauma: Gema García. La propia Gema me animó a dirigirme a Natalia Seijo para que escribiera sobre tratamiento pues ella es la experta. Gema se ha formado con Natalia y le conoce. “No me atrevo, me parece muy osado” – Le dije a Gema. “Es que no le conozco, tan
solo me la presentaron” “No importa, Natalia es, además de una gran
profesional, una persona cercana y accesible, muy agradable, se lo puedes plantear con toda
tranquilidad” Gracias a Gema, me animé a ello. Pronto recibí un mail de Natalia en
respuesta al que le envié diciéndome que ¡aceptaba encantada escribir como firma
invitada para Buenos tratos! Cuando, emocionado, se lo agradecí, Natalia Seijo me
comentó que el proyecto del blog le parece una bonita comunidad que merece ser
apoyada. ¡Qué puedo decir! Si estuvieras aquí presente, Natalia, te ofrecería un
aurresku de honor, un solemne baile vasco que se les brinda a las personas y
autoridades para honrarles y homenajearles. Recíbelo simbólicamente. Este
artículo escrito con total dedicación y en exclusiva para nosotros/as, desarrolla la terapia EMDR para el tratamiento de los trastornos alimentarios. ¡Muchísimas gracias Natalia Seijo por escribir generosamente para Buenos tratos, por formar parte del ilustre elenco de profesionales que han colaborado en nuestro blog!
Natalia Seijo. Soy psicóloga especializada en trastornos alimentarios, psicosomática médica, trauma complejo, apego y disociación. Directora desde hace 20 años del Centro de Psicoterapia y Trauma en Ferrol (A Coruña). Supervisora y facilitadora EMDR. Psicoterapeuta certificada en diferentes enfoques terapéuticos somáticos para el trabajo con el trauma. Profesora del Máster de Terapia EMDR en la Universidad Nacional a distancia (UNED).
En la actualidad compagina el trabajo en terapia con pacientes, con su labor como ponente nacional e internacional en congresos y talleres especializados en Trastornos alimentarios trauma complejo, apego y disociación, trastornos psicosomáticos y trabajo con defensas en terapia.
Ha escrito diferentes artículos y colaborado en capítulos de libros.
Autora de los protocolos que a continuación se describen que serán publicados próximamente.
EMDR Protocolo de EMDR para lo TA. En M. Luber (Ed.) Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR Therapy: Scripted Protocols and Summary Sheets.New York: Springer Publishing Company.(En prensa)
(2016). Protocolo EMDR de la distorsión de la imagen corporal : Yo Rechazado. En M. Luber (Ed.) Eye Movement Desensitization and Reprocessing EMDR Therapy: Scripted Protocols and Summary Sheets.New York: Springer Publishing Company.(En prensa)
Redes sociales:
www.nataliaseijo.com
INTRODUCCIÓN
Hace ya años, uno de los asistentes a un congreso levantó la mano y preguntó al ponente: «¿Me podría decir qué tienen en común los diferentes trastornos alimentarios?». Aquella pregunta, que me pareció brillante, permaneció revoloteando en mi cabeza. Aunque pertenecen a la misma familia, los trastornos alimentarios se diferencian entre sí tanto por el nombre como por la sintomatología. Pero, además de utilizar la comida como estrategia de supervivencia, tendrían que confluir en algún otro punto común.
Esta pregunta despertó mi curiosidad y me motivó a buscar respuestas más allá de lo obvio, a profundizar más allá del síntoma y de la comida. Basándome en mi experiencia clínica, pude empezar a definir las diferentes capas en las que se estructuran estos trastornos.
La primera de estas capas es la razón por la cual utilizo el acrónimo TA (trastornos alimentarios) en lugar del más conocido TCA (trastornos de la conducta alimentaria). Hablar de trastornos de conducta reduce estos trastornos al comportamiento que muestra el paciente en relación a la comida. Trabajar solo con esta primera capa puede ayudarnos a resolver el problema de la conducta con la comida y nos obliga a trabajar en prevenir recaídas, es decir, en impedir que la conducta problemática relacionada con la comida vuelva a reaparecer. Sin embargo, no presta atención a lo que se encuentra en la raíz de dicha conducta, que se mantendría latente en las capas más profundas.
Para impedir que el trastorno resurja más adelante si la persona necesita volver a emplear las estrategias que dieron resultado en el pasado para regularse, calmarse o sentirse segura a través de la comida, necesitamos continuar adentrándonos en estas capas más profundas. Al emplear el término más general de trastornos alimentarios, abrimos la puerta a la posibilidad de explorar también temas como el trauma, el apego y la disociación. La metáfora del iceberg resulta muy apropiada: lo que podemos percibir a simple vista es la punta del iceberg, pero la auténtica realidad del trastorno reside en lo que no se ve.
Gracias a lo que he aprendido de las personas que he tratado –que son quienes realmente me han enseñado acerca de estos trastornos y me han permitido entenderlas y adentrarnos juntas hacia las capas más profundas– he sabido entender que trabajar con la conducta relacionada con la comida no es suficiente. Cada caso necesita ser conceptualizado individualmente para, así, poder llegar a ver qué contiene cada una de las capas para que la persona haya llegado a desarrollar el trastorno.
El tratamiento de los TA se puede describir gráficamente como un tratamiento en alcachofa (Seijo, 2012). Utilizo esta metáfora porque es fácil de visualizar y sirve para explicar la dirección que hemos de tomar durante el tratamiento, desde fuera hacia adentro, desde las capas más externas hacia las más internas, así como los pasos que hay que dar. Al trabajar con las diferentes capas de la alcachofa, hemos de proceder con sumo cuidado, tomándonos el tiempo suficiente como para que cada una de esas capas se vaya desprendiendo y podamos acceder al corazón de la alcachofa. Este corazón, donde reside lo más frágil de la persona, es nuestro objetivo en la terapia. Habrá que proceder con mucha delicadeza para evitar dañarlo.
Este artículo pretende mostrar lo sanadora e integradora que puede llegar a ser la terapia EMDR a través de la resolución de casos de TA con trauma complejo.
LOS DIFERENTES TRASTORNOS ALIMENTARIOS
Cuando hablamos de TA estamos haciendo referencia implícita a los diferentes modos en que las personas se vinculan patológicamente con la comida para afrontar o compensar experiencias de vida. Una persona que desarrolla un TA utilizará la comida de una manera u otra para cubrir necesidades emocionales o compensar su desregulación afectiva. La cuestión que se plantea es determinar de qué depende que una persona restrinja la ingesta de comida hasta poner en riesgo su vida, que otra persona se dé atracones y luego vomite, o que una tercera coma sin límite. Esta variabilidad depende de diferentes factores que están relacionados, en su mayor parte, con el apego.
Bowlby (1989) define el apego como «una vinculación afectiva intensa, duradera, de carácter singular, que se desarrolla y consolida entre dos individuos, por medio de sus interacciones recíprocas, y cuyo objetivo inmediato es la búsqueda y mantenimiento de la proximidad en momentos de amenaza. Esto proporciona seguridad, consuelo y protección. No se trata de un sentimiento inmaterial, sino de conductas observables que comienzan de manera refleja.» (p. 40-41)
Esta vinculación afectiva en la infancia determina la relación con uno mismo y con los demás. En función de la relación que se pueda establecer con las figuras de apego (la madre y el padre, o las personas que ocupan su lugar), esta vinculación podrá ser segura o insegura. Mary Ainsworth (1978) estableció una clasificación que incluía el apego seguro y dos tipos de apego inseguro: evitativo y resistente o ansioso ambivalente. Más tarde, Main y Salomon (1986) agregaron el apego inseguro desorganizado a la clasificación.
En función del tipo de apego, las personas nos vinculamos de una manera u otra. En pacientes de TA, el tipo de vinculación que caracteriza al apego se corresponde con el tipo de vinculación que la persona va a establecer con la comida.
En base a mi experiencia clínica, los diferentes TA están asociados con los diferentes tipos de apego del siguiente modo:
· Anorexia nerviosa (AN): el tipo de apego predominante es el inseguro evitativo/ desorganizado
· Trastorno por atracón (TPA): el tipo de apego predominante es el inseguro ambivalente/evitativo
· Bulimia nerviosa (BN): el tipo de apego predominante es el apego desorganizado. El apego desorganizado es el apego que tiene asociado un origen en experiencias de trauma.
Es importante conocer el apego en las personas con TA porque de ello va a depender el vínculo que hagamos en terapia.
LA TERAPIA EMDR CON LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS
En el año 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) incluyó la terapia EMDR como una de las terapias de elección para trabajar con el trastorno de estrés postraumático (TEPT). Este abordaje terapéutico no solo ayuda a reprocesar el trauma y las experiencias adversas de vida, sino que, además, las integra de tal modo que no vuelven a perturbar ni a influir en las situaciones del presente.
Con el descubrimiento de esta terapia, la duración del trabajo con los TA se reduce a la mitad. Como se ha mencionado previamente, la comida es la manera en la que las personas que padecen TA han aprendido a gestionar su vida. Si procesamos todos aquellos traumas o experiencias de apego que están generando el malestar, ¿qué ocurre con la comida? El resultado es que la comida se regula hasta que deja de ser necesaria como manera de compensar sensaciones internas de insatisfacción, flashbacks de recuerdos traumáticos, sensaciones internas que pertenecen a experiencias que se han disociado por ser abrumadoras, etc.
El enfoque EMDR se compone de 8 fases de tratamiento a través de las que se elabora una conceptualización del caso y un plan de tratamiento adaptado a cada paciente. En estas 8 fases, el terapeuta va accediendo al mundo interno de la persona, suavizando defensas y aplicando recursos hasta que se llega al punto en que es posible comenzar a reprocesar todos aquellos disparadores relacionados con la comida y los recuerdos que originan y mantienen el trastorno.
DESARROLLO DE LAS FASES DE EMDR EN LOS CASOS DE TA
FASE 1: Recogida de Historia
En esta primera fase, el profesional recoge la historia en la que, además de la información habitual que se suele recoger con otros pacientes, habrá que preguntar información específica referida a los siguientes puntos:
· Historia del apego
· Historia del cuerpo. En el trauma complejo, el cuerpo puede estar asociado directamente con el trauma, como ocurre en el caso de los abusos sexuales. El cuerpo en sí mismo se acaba convirtiendo en un disparador del trauma, por lo que en muchos casos las pacientes lo sienten despersonalizado.
· Diagnóstico y/o diagnósticos asociados
· Historia de las dietas
· Historia de las hospitalizaciones, si las hubo
· Historia del peso
· Cómo eran las horas de comer en casa
· Alimentos prohibidos
· Abuso sexual o de poder
· Miradas o conductas que hayan podido dañar en el pasado
· Lista de traumas, incluido el de humillación, tan frecuente en los TA.
· Información acerca del trastorno: restricción, atracones, purgas, autolesiones, etc. Esto siempre se ha de hacer con gran respeto por la vergüenza que sienten estas personas cuando tienen que revelar esta información.
· Información acerca de las situaciones que funcionan como disparadores de atracones, de purgas, de restricción.
· Información acerca de las épocas en las que pudo no estar presente el problema.
· Información acerca de los momentos en los que el problema tuvo mayor intensidad.
· Información acerca de la época en la que comienza el problema. Exploramos qué estaba pasando entonces y todo lo relacionado con el origen.
En esta fase también podemos emplear, entre otras, pruebas como el DES para valorar la presencia de disociación, la entrevista de apego para determinar el tipo de apego y el uso del genograma para recoger información de la familia. Como se ha indicado anteriormente, es de gran relevancia conocer el tipo de apego para saber cómo vincularnos con la persona con la que vamos a crear la relación terapéutica.
FASE 2: Preparación (regulación y estabilización)
Esta fase es una de las más importantes en el trabajo terapéutico ya que nos permite preparar al paciente para el trabajo terapéutico, ayudarle a regularse y proveerle de una mochila llena de herramientas con las que poder hacer frente tanto al resto de la terapia como a su vida en general. En esta fase y mediante una serie de pasos y elementos, iremos construyendo una base adecuada para que el material traumático se pueda reprocesar de forma segura a lo largo del resto de las fases.
En esta fase 2, los pasos que seguiremos serán: vínculo y sintonía, psicoeducación, trabajo con defensas, recursos y elaboración del mundo interno.
Habilidades del terapeuta
Algo que como terapeutas debemos tener en cuenta al trabajar con estos trastornos son las habilidades que se requieren para una buena vinculación. Entre ellas estarían la compasión –entendida desde el comprender, no desde el compadecer–, la prudencia, la paciencia, la empatía, y la disponibilidad.
Vínculo y sintonía terapéutica
Si algo se ha de tener en cuenta cuando trabajamos con TA es la vinculación y la sintonía necesarias para desarrollar una buena relación terapéutica. En estos trastornos, una de las maneras en las que se compensan las necesidades no cubiertas en la infancia es a través de la comida. Con frecuencia, la figura de apego segura es prácticamente inexistente en la historia de muchas de estas personas. En algunos casos, las figuras de apego eran atemorizantes (apego desorganizado), con patologías, disociativas, etc.
Por ello, es necesaria la reparación del apego a través de una figura de apego seguro sustitutivo: el terapeuta. De este modo, la relación terapéutica se convierte en el sostén de lo que se vaya desarrollando a lo largo del tratamiento.
Cuando en la relación terapéutica existe sintonía, el paciente puede percibir que está acompañado en su proceso. Para las personas que padecen TA, esto marca una gran diferencia a la hora de hacer terapia, debido a las características de su mundo interno. Además, genera la capacidad de ponerse en los zapatos de la persona que sufre el trastorno y facilita a los profesionales el desarrollo de la compasión. Dicha compasión –como indicamos anteriormente y recalcamos de nuevo debido a su importancia– entendida siempre desde el comprender, no desde el compadecer. La sintonía y la empatía, por tanto, van de la mano en el proceso terapéutico.
La sintonía se puede clasificar en base a las áreas de funcionamiento de la persona descritas por Erskine (1997): el ritmo, el desarrollo evolutivo y el afecto.
· Sintonía rítmica. El proceso terapéutico sigue su curso en función de la conciencia que tiene el terapeuta de los ritmos del paciente.
· Sintonía evolutiva. El terapeuta está atento al nivel evolutivo del funcionamiento psicológico del paciente, para así captar lo que surja que el paciente no exprese a nivel narrativo, lo que no se dice.
· Sintonía afectiva. El terapeuta ha de ser consciente de contener a nivel emocional cubriendo las necesidades afectivas del paciente, aunque estas no sean obvias, regulando la parte del niño no visto, tan común en estos trastornos.
Psicoeducación
Es adecuado proporcionar información específica en diferentes áreas que son importantes en el proceso de recuperación. Se parte de la base de que las personas con TA habitualmente no entienden los factores que causan los síntomas principales (Garner, 1985), por lo que la psicoeducación ayudará a que la persona pueda:
· Entender mejor el trastorno que padece
· Responsabilizarse del cambio
· Aumentar su motivación
· Reducir defensas
En la bulimia nerviosa, por ejemplo, la psicoeducación es tan necesaria que estudios como los de Olmsted et al. (1991) indican que la frecuencia de los vómitos se reduce hasta un 30% cuando las pacientes llegan a entender que el círculo atracón – vómito está asociado a la restricción a la que se someten previamente. Las situaciones o experiencias que actúan como disparadores del círculo atracón-vómito (p.ej., una situación concreta de vida, un evento asociado al trauma, una experiencia conectada a un tema relacional de apego, etc.) activan una emoción o sensación interna que se convierte en abrumadora. La paciente, por tanto, utiliza el refugio seguro mediante el cual ha aprendido a calmarse: la comida. Para compensar la cantidad de comida ingerida, las pacientes o bien vomitan (BN purgativa) o bien realizan otro tipo de conductas como ejercicio físico intenso o el uso de laxantes (BN no purgativa). En su afán por «hacerlo bien a partir de ahora», entran en una restricción intensa de comida en los días posteriores al atracón, lo cual generan unos niveles de ansiedad elevados que, a su vez, perpetúan indefinidamente este círculo atracón–vómito.
Otro aspecto que requiere especial atención en este proceso de regulación y estabilización es ofrecer psicoeducación acerca de dos conceptos muy relacionados: el borde del trauma (Seijo, 2014) y la ventana de tolerancia (Siegel, 1990).
La ventana de toleranciarepresenta el rango de intensidad emocional que cada persona es capaz de experimentar sin dejar de sentir la regulación y la estabilidad necesarias para mantener una sensación de seguridad. Los márgenes inferior y superior de la ventana de tolerancia se corresponden con los dos extremos de la activación del organismo.
· La hiperactivación es un estado en el que se sienten emociones como la ira, el miedo o la vergüenza, que están relacionadas con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.
· La hipoactivación es un estado en el que se evita sentir experiencias internas que bloquean y paralizan, y se corresponde con un aumento de la actividad del sistema nervioso parasimpático.
Un objetivo fundamental en la terapia es la dilatación o expansión de los márgenes de la ventana de tolerancia, lo que ayuda a que las reacciones sean calmadas a medida que la persona va adentrándose en el trauma.
Mediante la metáfora del borde del trauma, explicamos a los pacientes que lo principal para poder estar presente en sesión –sin que la persona se desborde ni las defensas provoquen la desconexión del proceso terapéutico, es decir, sin que se salga de su ventana de tolerancia– es reconocer los indicadores de que está comenzando a sentirse abrumado, es decir, reconocer el borde del trauma. Si la persona no reconoce estos indicadores, puede que se salga de su ventana de tolerancia, en cuyo caso no estará receptiva para integrar lo que se esté procesando en la sesión debido al estado de desregulación provocado.
Para evitar esto, se ha de ofrecer psicoeducación sobre las diferentes sensaciones, emociones o cogniciones que pueden aparecer como indicadores de que lo que está surgiendo en sesión resulta excesivo para la persona. Algunos ejemplos de indicadores frecuentes son: dejar de sentir las manos y los pies, sentirse como en una película, quedarse dormida o sorprendentemente relajada, reírse cuando lo que encaja con la situación es el llanto, etc. Estos ejemplos se los podemos ofrecer a la persona para que se haga consciente de sus propios indicadores. También le explicaremos que, si a lo largo de la terapia aparece alguno de esos indicadores, lo nombraremos y detendremos el proceso para que pueda sentir control y seguridad, elementos muy necesarios para estos pacientes durante el proceso de terapia. De este modo, la persona aprende a desarrollar la autorregulación, no solo en sesión, sino en su día a día.
Trabajo con defensas
Las defensas son aquellas estrategias que se activan como método de protección. A pesar de esta función protectora, las defensas pueden provocar bloqueos durante el proceso terapéutico. Es conveniente trabajarlas en la fase 2, suavizándolas para luego neutralizarlas y así ir paulatinamente expandiendo la ventana de tolerancia. Esto nos permitirá acceder a capas más profundas y procesar aquellas experiencias o eventos que dieron lugar al trastorno.
Cuando trabajamos en los TA con trauma complejo, hemos de tener presentes los indicadores de las defensas de supervivencia. Estas son aquellas defensas que se activan cuando el mundo interno de la paciente sospecha que puede haber amenaza de reexperimentar el dolor, el miedo o la rabia al revivir el trauma. La persona puede reaccionar de diversas maneras –congelándose (incapacidad de sentir o reaccionar de forma activa), disociándose (desconectar de la realidad del momento presente) o entrando en modo lucha (con enfado y rabia)– en función de su propia tendencia de actuación ante el trauma. Los sistemas de defensa del mundo interno activan estas defensas de hipo- e hiperactivación, muestra de que se ha traspasado el borde del trauma y como consecuencia la ventana de tolerancia, lo que genera en la persona un estado de desregulación frente a la posibilidad de sentirse abrumada. Será importante tener esto en cuenta para prevenir que suceda.
El cuerpo, en ocasiones el gran desconocido, es esencial en el trabajo con estos trastornos, ya queuna de las defensas más habituales son las llamadas defensas somáticas.El trabajo con estas defensas es fascinante debido a que el cuerpo contiene los fragmentos del trauma, lo sentido, lo emocional y el impacto de los eventos adversos de vida, y esto va a ir surgiendo habitualmente en los pacientes cuando estas defensas se van suavizando y neutralizando. La observación de la experiencia corporal y el estar en sintonía con la persona nos permite ponerle palabras a lo que surge del cuerpo para que se pueda llegar así a darle sentido. Es decir, primero nombramos y después tiene lugar el «darse cuenta» de todo lo que surge desde estas defensas somáticas. A este nivel, la información que aparece es esencial tanto para que el cuerpo pueda procesar como para comprender.
Cuando trabajamos con TA y trauma complejo es fundamental saber que un tipo de defensas que van a surgir son las defensas de supervivencia. Las defensas de congelación, por ejemplo, están muy relacionadas con los TA. Algunos autores (Nihenjius y Vanderlinden, 1995) asocian las conductas de atracón y vomito en la BN, de atracón en el TPA, y de restricción en la AN con la defensa de congelación. El cambio radical en los patrones alimentarios es, por tanto, una respuesta al trauma.
En los TA con trauma complejo surgen, además, las llamadas fobias al trauma. Estas fobias funcionan como defensas de gran intensidad y, en ellas, el miedo es la emoción predominante que impide que se pueda desarrollar el trabajo en terapia.
Tradicionalmente, las fobias han sido relegadas a los trastornos de ansiedad y se entienden como dirigidas generalmente a fenómenos externos (p.ej., fobia a las arañas, a las alturas, a los gérmenes, fobia social, etc.). Sin embargo, hace más de un siglo, Janet (1903) expresó claramente que las fobias también pueden estar relacionadas con experiencias internas como pensamientos, sentimientos, fantasías o sensaciones. Esta perspectiva ha sido confirmada por múltiples observaciones y teorizaciones (McCullough et al., 2003; Nijenhuis, 1994; Van der Hart, Steele, Boon y Brown, 1993).
El clínico ha de tener presente que las fobias al trauma son frecuentes al inicio del tratamiento en los TA con trauma complejo. Conocer esta información tan esencial ayuda a comprender que es imprescindible tratarlas de una manera gradual para poder tolerar las experiencias pasadas y presentes. Esto también permite hacer una conceptualización exhaustiva del caso y establecer un plan de tratamiento adecuado. Trabajar sobre ellas ayuda a que el trabajo en terapia transcurra sin bloqueos y se pueda avanzar en el tratamiento.
Otras defensas frecuentes a las que habrá que prestar atención son:
· La no conciencia de enfermedad. Es uno de los criterios diagnósticos de la AN y forma parte de la defensa de negación. Esta defensa tiene la función de no aceptar la enfermedad como manera de rechazar la curación. El miedo central en este TA es que curarse signifique que se vaya a «engordar».
· La alexitimia. En este tipo de defensa disociativa no se reconocen las emociones propias ni las de los demás. Es una defensa está muy relacionada con la AN
· El control. Es una defensa habitual en la AN que forma parte del trastorno y tiene la función de mantenerse alerta en cuanto a la comida y a las relaciones. Ayuda a prevenir el daño real o imaginado que la persona aprendió a sentir.
· La desconfianza. Esta defensa es común en todos los TA. Tiene la función de prevenir el dolor en el terreno relacional. La desconfianza ayuda a no vincularse con los demás, porque la persona ha aprendido que hacerlo puede causar dolor.
· La vergüenza. Esta defensa tiene como función proteger a la persona de mostrarse, por miedo a que sentirse rechazada o a que se la vea tal como es en realidad. Tiene su origen en experiencias tempranas de apego y en experiencias de trauma como el abuso sexual.
Recursos
Son aquellas estrategias terapéuticas que permiten proveer al paciente de herramientas para empoderarlo, enraizarlo, darle seguridad, ayudarle a confiar en el proceso y crear un refugio seguro en la terapia. Todo esto se logra mediante el uso de las diferentes técnicas de estabilización con las que trabaje cada terapeuta. Algunos ejemplos de recursos son: la externalización, que ayuda a la persona a contar la historia en tercera persona para que el contacto sea menor y pueda hacerlo sin abrumarse; la mentalización; la visualización; la respiración; la creación de sensaciones internas de seguridad; la integración de habilidades o necesidades de las que la persona siente que carece, por ejemplo, fuerza, seguridad y confianza para enfrentarse al tratamiento; y la creación de limites o barreras. Todas estas herramientas aportan sin duda una ayuda importante para que la persona pueda pasar a la siguiente fase del tratamiento sintiéndose segura y capaz.
La urgencia en el tratamiento
En esta fase de estabilización, lo que más urge al paciente es a lo que el terapeuta tendrá que dar prioridad. Se trataría de hacer diana con EMD (utilizar los movimientos oculares o el tappingpara hacer solamente la desensibilización, excluyendo el reprocesamiento) sobre algunas sensaciones y disparadores importantes, como la sensación que provoca la urgencia de comer (en los atracones), la que provoca internamente la culpa después de comer en la AN, la experiencia interna de estar sentado a la mesa, los pensamientos recurrentes sobre la comida, la urgencia de pesarse, etc. De esta manera, se reduce la intensidad de estas situaciones para que puedan ser trabajadas desde la fase 3 una vez que la persona esté lo suficientemente estabilizada.
El mundo interno en los TA
La memoria normal integra los elementos de cada experiencia mediante un complejo proceso de asociación. La memoria traumática, por el contrario, contiene las sensaciones, pensamientos y emociones del trauma que quedan almacenados por separado como fragmentos congelados. De manera que, si el problema del trauma es la disociación, el objetivo del tratamiento será la asociación y la integración.
La causa de disociación en los TA se puede asociar a abusos sexuales en la infancia, falta de cuidados de los padres o figuras principales de apego, control parental excesivo, inversión de roles, abuso emocional, abuso de poder, y patología o disociación en las figuras de apego.
La disociación está presente en los TA a diferentes niveles y es necesario diagnosticarla para realizar una conceptualización del caso y un plan de tratamiento adecuado. Para reconocer el mundo interno del paciente –donde se mostrarán los diferentes aspectos, estados o partes de la personalidad–, el terapeuta puede hacer un sencillo ejercicio que consiste en dibujar un círculo en un folio en blanco y pedirle al paciente que dibuje las diferentes partes o aspectos que le representan. Existen también otras técnicas a través de las que se puede representar el mundo interno y todas son válidas, siempre y cuando nos permitan hablar de esas partes internas. Es a través de ellas que podremos adentrarnos en el interior de la persona.
Demitrack, Putman, Brewerton, Brandt y Gold (1990) estudiaron experiencias disociativas en 30 mujeres con trastornos alimentarios, comparándolas con otras 30 de la misma edad y sin patología. Encontraron que las mujeres con TA mostraban niveles significativos de disociación. En los TA, por tanto, la disociación estará presente en sus diferentes modalidades, entre las que encontramos la disociación somática, la disociación somatomorfa, la despersonalización, la desrealizacion o la fantasía disociativa.
Los estados o partes son conceptos mediante los que le damos sentido a un mundo interno que suele complejo y caótico, especialmente en casos de TA y trauma complejo.Cuando hay memoria traumática, dar sentido a la experiencia interna y reorganizarla es el modo de comenzar a cohesionar los fragmentos. El trabajo en esta fase del tratamiento se basa en ofrecer psicoeducación sobre cada una de las partes interiores para que el paciente pueda llegar a entender la función de protección que cumplen en el sistema interno, sus creencias y emociones más características, las defensas específicas que cada una de ellas activa y los traumas que contienen y que son el origen de cada una de ellas. Desde la terapia EMDR con los TA, a cada parte del mundo interno le vamos a dar un nombre y esto nos va a facilitar el saber en cada momento con qué estamos trabajando, así como las defensas y creencias que tendremos que tener en cuenta para llegar a la fase 3. Las diferentes partes del mundo interno, que son aplicables a personas de ambos sexos, son: la niña (o el niño) que nunca lo fue, la niña (o el niño) que no pudio crecer, la piraña (crítica patológica), el yo rechazado, el yo escondido, el yo gordito y el yo fraude (Seijo, 1999, 2012, 2013, 2016)
La niña (o el niño) que nunca lo fue
En esta parte está contenido el dolor y la frustración de haber tenido que aprender a hacerlo sola. Es la niña autosuficiente, la que se ha visto obligada a crecer y a convertirse en mayor desde pequeña. Ha aprendido a autorregularse y autocontrolarse a través de la comida. El origen de esta parte es el hecho de que sus necesidades no han sido cubiertas.
Sostiene la creencia: «Las cosas se hacen a mi manera». Las emociones predominantes en esta parte son la ira y la frustración. Tanto la desconfianza como el control son de las defensas que más nos advierten en terapia que esta parte está presente y alerta, por lo que pueda ocurrir. La validación con la que podemos suavizar las defensas en esta parte puede ser del estilo: «Está bien confiar», «Está bien pedir ayuda y aceptarla», «La vulnerabilidad y la debilidad no son lo mismo».
La niña (o el niño) que no pudo crecer
Es la parte del mundo interno que no pudo hacer un desarrollo madurativo adecuado muestra comportamientos que no se corresponden con la edad de la persona. Es la parte vulnerable del mundo interno, la parte que no sabe si hablar o no hacerlo. A través de la comida, ha buscado la manera de que se la vea.
La creencia que sostiene esta parte es: «Hace falta enfermarse para que a una le hagan caso». La validación con las que podemos suavizar las defensas de esta parte será mediante frases como estas: «Está bien poder mostrar tus emociones», «Está bien poder decir lo que necesites», «Está bien poder defenderte».
La piraña (la crítica patológica)
Es la crítica interna, la que juzga y bloquea la autoestima de la paciente. Filtra la realidad y solo permite que se vea lo negativo. Dentro del mundo interno, esta es la parte que imita a aquellas personas que la juzgaron y la criticaron. El resultado es un aprendizaje de comparación constante con los demás.
La función de protección de esta parte es paradójica, ya que parece negativa cuando en realidad es positiva. Utilizando una metáfora para explicarlo, es algo así como si la piraña enviase toda esa crítica interna para que el mundo interno se acostumbre y así se genere un cierto nivel de anestesia frente a la agresión que pueda provenir del mundo externo. La creencia de esta parte es: «Nada está bien en mí ni para mí». Las emociones predominantes son la frustración y la culpa. La validación para esta parte debería incluir frases de este estilo: «Te mereces ser tú» y «Está bien ser como tú eres».
El yo rechazado
Es la parte que contiene la distorsión de la imagen corporal. En función de la paciente, dicha distorsión puede presentarse a diferentes niveles: desde una imagen corporal negativa hasta un trastorno dismórfico corporal.
Esta parte contiene la creencia: «No quiero volver a ser como fui nunca más». La emoción predominante es el rechazo. Para trabajar esta parte hay un protocolo específico: El protocolo de EMDR para la distorsión de la imagen corporal; el yo rechazado(Seijo, 2016).
Es la parte que protege el sistema interno escondiéndose, no mostrándose, no exponiéndose. Esta parte aprendió a una edad muy temprana que hacerlo era amenazante e incluso peligroso, por lo que mantenerse en lasombra acabó siendo lo más seguro. Es la parte que somatiza lo que no puede expresar de otra manera.
Está asociada a la creencia: «No puedo mostrarme ni destacar porque, si lo hago, me harán daño». Las emociones predominantes son el miedo y la vergüenza. La validación que se le ha de dar a esta parte incluye frases como: «Está bien poder estar asustada» «Está bien poder mostrarte». El clínico debe permitir el tiempo suficiente para que esta parte se pueda mostrar y confiar.
Es la parte que aparece con más frecuencia en el trastorno por atracón, la hiperfagia y la obesidad. Está relacionada con el sobrepeso y queda muy impresa en el mundo interno. Es una parte que genera muchas defensas y se asocia con las defensas somáticas.
La emoción predominante es el miedo, pero esta parte contiene, además, la fobia al vacío (muy presente en los TA), el dolor, la humillación, la ira y la pena de cómo se siente la persona tratada por el mundo exterior, lo social por estar gordita. La necesidad no cubierta de esta parte es el ser aceptada y vista tal cual es.
El yo fraude
Es una parte muy asociada al yo escondido. Es la parte que se muestra cuando los logros que la persona consigue son atribuidos a la suerte o a la casualidad, no a su buen hacer o su capacidad. El miedo que surge de esa parte es que los demás descubran que es «un fraude».
La creencia asociada a esta parte es: «Parece que valgo, pero no es así». Es muy habitual en los TA y está muy asociada a la inseguridad y al control. La validación que podemos ofrecer sería del estilo de: «Si lo haces es porque puedes, por lo tanto, es real», «Tienes derecho a ser exitoso» o «Eres valiosa».
Las partes o estados del mundo interno pueden ser nombradas bien de esta manera o bien del modo en que la persona quiera hacerlo; lo importante es que el clínico conozca de qué parte se trata para conocer las creencias y su función.
Con esto, llegamos casi al final de la fase 2, la fase de preparación. En este punto, ya tenemos hecho el plan de tratamiento y el paciente está lo suficientemente regulado y estabilizado como para comenzar a procesar los recuerdos, lo que ayudará a la integración de todas aquellas experiencias o traumas que mantienen el problema con la comida, las purgas y/o el TA en general. Para ello se procede a aplicar la técnica PDT (parte / defensa / trauma) (Seijo, N. 2015)
Técnica PDT
Esta técnica nos permite procesar las defensas, traumas y experiencias adversas asociadas a cada una de las partes del mundo interno, lo que nos va a definir una ruta para llevar a cabo el plan tratamiento.
La técnica P/D/T consiste inicialmente en explorar las defensas que se activan en cada una de las partes del mundo interno:
· La piraña tiene por defensa la crítica
· La niña que nunca lo fue tiene por defensa el control.
· La niña que no pudo crecer tiene por defensa la culpa
· El yo escondido tiene por defensa el miedoy la vergüenza
· El yo rechazado tiene por defensa el rechazo
· El yo gordito tiene por defensa la creencia de que «no valgo»
· El yo fraude tiene por defensa la creencia de que «soy falso»
Se aconseja comenzar a trabajar por la piraña porque es la parte que genera más violencia en el mundo interno y aumente el riesgo de que la persona compense el malestar generado por esta parte intensificando las purgas y los atracones o ambos, o autolesionándose. Tanto con la Piraña, como con el resto de las partes que vayamos cuidadosamente trabajando, preguntamos: «Dónde aprendió la piraña a criticarte de esta manera?». De esta pregunta, irán saliendo diferentes recuerdos que se convertirán en las dianas que iremos procesando con el protocolo estándar en la fase 3. Iremos avanzando una a una, cerrando cada diana que se abra, y esto dará lugar a la integración de la parte.
FASE 3: Evaluación
En esta fase evaluamos el recuerdo que vamos a trabajar. El paciente escoge la imagen que representa la peor parte del recuerdo, la creencia negativa autorreferente asociada, la creencia positiva que le gustaría llegar a creer de sí mismo, la emoción que aparece en el momento y el lugar del cuerpo en que se localiza. Se utilizan dos escalas de medición: la escala de unidades subjetivas de perturbación (SUDS, por sus siglas en inglés) y la escala de validez de la cognición (VoC, por sus siglas en inglés).
En esta fase es necesario tener en cuenta dos aspectos importantes en relación a los diferentes TA. Con aquellos pacientes que tengan un peso más bajo de lo esperado, en será importante tener en cuenta que sus capacidades cognitivas estarán mermadas y puede que tengan dificultades para escoger las creencias. Por tanto, será necesario darles un menú de opciones hasta que puedan hacerlo por sí mismos sin tanta ayuda. Algo semejante puede ocurrir con aquellas personas con TA que padezcan alexitimia y tengan dificultades para identificar sus emociones. Será importante ofrecer algo de psicoeducación para ayudarles a identificar la emoción que el recuerdo les podría estar provocando, hasta que recuperen su capacidad de sentirlas de una manera normalizada a medida que vayan integrando los recuerdos que les desconectaron de dichas emociones.
En esta fase, se eligen jerárquicamente y en primer lugar los recuerdos asociados a los disparadores de lo que más urge trabajar.
- Disparadores asociados con las conductas que todavía se activan mucho en relación con la comida. Serían aquellas que habíamos preparado previamente en fase 2, reduciendo si intensidad con EMD, para que en esta fase podamos empezar a trabajarlas con protocolo estándar.
- Recuerdos asociados con la piraña una vez que los disparadores estén más neutralizados.
- Recuerdos asociados a la niña que nunca lo fue. Este el trabajo con el control, con la restricción de la comida en la AN. Trabajaríamos los recuerdos relacionados con el inicio de la restricción y los momentos asociados.
- Recuerdos asociados a la niña que no pudo crecer. Se trabaja la desregulación emocional que se compensa con comida. Son más frecuentes en la BN, el TPA, la hiperfagia y la obesidad.
Se trabajan cada uno de los recuerdos asociados a cada una de las partes.
A medida que se procesan esos recuerdos, poco a poco la ventana de tolerancia se irá haciendo más flexible y ampliando. Esto permitirá, partiendo de ese sistema en “alcachofa” del que se hablaba en un principio, adentrarnos en las capas más profundas que dan acceso a los recuerdos más delicados que ayudarán a sanar al niño interior herido.
FASES 4 a 8: Del reprocesamiento al cierre y reevaluación
Durante el reprocesamiento, el clínico ha de estar pendiente de que el paciente se mantenga en atención dual. Se le explica que ha de intentar mantenerse con un pie en el presente y un pie en el pasado para estar siempre dentro de su ventana de tolerancia y así asegurarnos de que el trabajo se lleva a acabo de una manera adecuada. En caso contrario, es posible que la sesión entre en un «como si» se estuviera reprocesando, pero en realidad no es así. Esto ocurre, por ejemplo, en aquellos casos en los que la persona no está presente porque se haya activado alguna defensa de hipoactivacion y hayan pasado desapercibidos los indicadores que lo mostraban. Será importante, también, tener en cuenta las características ya descritas de cada TA.
RESUMEN
Muchos terapeutas encuentran dificultoso el trabajo con los TA y, en concreto, el ir descubriendo cada una de las capas que componen dicho trastorno, agravado por las experiencias adversas de la vida y por el trauma. Este artículo aborda el tratamiento de los TA y el trauma complejo a lo largo de las ocho fases que componen la terapia EMDR.
La función que cumple la comida es compensar por las necesidades no cubiertas de la persona, tanto a nivel de apego, experiencias adversas de vida o trauma. Con EMDR podemos procesar los recuerdos de estas experiencias para que ya no afecten más a la vida del paciente. Esta terapia, como ya se ha comentado previamente, reduce a la mitad el tratamiento a largo plazo que requieren estos casos y previene las recaídas, ya que aborda la raíz misma del trastorno y llega hasta el corazón mismo de la alcachofa, que es dónde se gestó el problema.
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