Sabemos por la
literatura científica que el maltrato activo (pegar, castigar físicamente,
utilizar la violencia hacia otros delante de los niños, la hostilidad, la
agresividad, las amenazas, las torturas, los insultos, vejaciones…) tiene
potencial para dañar el sistema nervioso de los bebés y los niños. Este sistema
nervioso está en desarrollo y contribuye junto con las pautas de crianza
respetuosas, sintónicas con la emoción, empáticas y sensibles a la creación de
una mente organizada, lo cual equivale a un sano equilibrio psicológico donde
el niño evolutivamente despliega sus capacidades (conocer sus emociones,
expresarlas, regularlas, reflexionar sobre su mente y la de los otros…)
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En estos casos, es
el acelerador lo que se ha quedado atascado, enganchado, y el niño está permanentemente
como un coche que pone a mil las revoluciones del motor. Es tremendamente duro
para ellos, sufren muchísimo porque el sistema nervioso se desgasta y queda
funcionalmente desregulado. Si se encuentran con adultos que hacen una lectura
puramente conductual (lo plantean como un asunto sólo de obediencia y
acatamiento de normas y límites) estamos haciendo una práctica inadecuada y
probablemente iatrogénica, pues estamos excluyendo el punto de vista
historiográfico y ecosistémico como explicativo de estas reacciones (lo que el
menor presenta es la manifestación de un trauma y no una cuestión de actitud)
Hay un daño que no se está contemplando, con lo cual se le está privando de la
posibilidad de ser empático con él y de aprender a regularse con adultos firmes
pero sensibles. No es una cuestión de voluntad; es una cuestión
psiconeurobiológica: el niño no puede reaccionar de otro modo hasta que sane y
se restaure su equilibrio interno (orgánico y psíquico, ambos van de la mano),
y necesita que le enseñemos desde el buen trato.
Estos niños suelen
ser diagnosticados de hiperactividad. El profesional de la salud mental que
evalúa desde criterios diagnósticos observa qué síndrome es el que predomina y
suele emitir este diagnóstico porque el menor se muestra inatento, a menudo no
puede esperar turno, no acaba a tiempo las tareas, muestra una hiperactividad
de movimientos evidente en varios contextos, impaciencia, impulsividad,
agresividad… El problema no es tanto el diagnóstico en sí (esto nos indica cómo
está mostrando el sufrimiento el niño) sino qué hacemos con el diagnóstico y
cómo nos lo explicamos. Dice sabiamente mi amigo psiquiatra y experto en
neurodesarrollo Rafael Benito que “no mata la velocidad sino la bala” El
problema no es que le asignemos una categoría diagnóstica sino lo que hagamos
con ella y cómo la usemos. Si nos quedamos sólo con la categoría y la
utilizamos como un fin en sí mismo, visión patográfica, entonces no servirá de mucho. Si somos capaces de darnos cuenta
que el síndrome es reflejo de los efectos del maltrato en el niño o joven y que
este maltrato forma parte del contiuum de respuesta al trauma (Ziegler, 2002) donde
en un extremo está la hiperactivación y en otro la hipoactivación, entonces
comprenderemos mejor ese síndrome y su sentido. Hecho de este modo, un diagnóstico de hiperactividad cobra todo su sentido. Pueden coexistir ambos, además: el diagnóstico de hiperactividad y el de trastorno del apego, no son incompatibles. Hay un estudio que asocia el Déficit de Atención con Hiperactividad al trauma.
Muchos niños que pendulan entre estados de hiperactivación e hipoactivación (con predominio en épocas de alguno de los dos) presentan desorganización temprana del apego cuyo síndrome hiperactivo es un síntoma más. Lo que realmente ocurre es que se desregularon como consecuencia de los malos tratos.
Muchos niños que pendulan entre estados de hiperactivación e hipoactivación (con predominio en épocas de alguno de los dos) presentan desorganización temprana del apego cuyo síndrome hiperactivo es un síntoma más. Lo que realmente ocurre es que se desregularon como consecuencia de los malos tratos.
Todas las medidas
psicoterapéuticas, educativas y médicas que se pongan en marcha para sanar al
menor deben valorar el trauma del apego como factor explicativo de esa
hiperactivación y el objetivo será el tratamiento psicológico y, en ocasiones, psicofarmacológico.
Pero hay que empezar por proporcionar al menor un contexto protegido con una
figura adulta que permanezca a su lado, dé continuidad a los cuidados y
desarrolle una parentalidad o marentalidad terapéutica (reparadora)
No es negativo
desde mi punto de vista que utilicemos las categorías diagnósticas, si las
usamos bien. Ayudan a que los profesionales nos entendamos entre nosotros, a
promover la investigación y a utilizar los tratamientos más adecuados para los
menores dañados. Lo que sí pienso, junto con Rafael Benito, psiquiatra, quien
nos enseña sobre todo este ámbito, es que, en el trasfondo, en el sustrato de
muchas categorías diagnósticas relacionadas con la hiperactividad, el trastorno
reactivo del apego, los trastornos bipolares, el trauma complejo… existe un
problema regulatorio. Y que los sistemas clasificatorios diagnósticos deben ser
utilizados dentro de una óptica historiográfica y no exclusivamente patográfica.
Dentro del otro
lado del continuo de respuesta al trauma está la hipoactivación. Aquí nos
encontramos con niños, en su extremo, casi aislados e incomunicados con los
seres humanos. En este caso, el daño provino de la ausencia de una figura de apego
en los primeros años de vida. No hubo nadie ahí, desgraciadamente para el niño.
Y si lo hubo fue escasamente y de una manera funcional. Estamos hablando de
abandono, otra forma pasiva de dañar la mente y el cerebro en desarrollo. Como
expresa Rafael Benito, tiene que ver con el “no hacer nada” Cyrulnik se refiere
como muerte psíquica al trauma que como consecuencia de la carencia afectiva
prolongada se produce en el niño. Cuando el menor trató de conectarse, como
buen humano, con su figura de apego, ésta no contestó, ni satisfizo sus
necesidades emocionales, ni jugó, ni interactuó; y muchas veces no calmó el
llanto y la angustia e incomodidades del bebé. En estos casos el sistema
nervioso afectado es predominantemente el parasimpático o vagal, responsable de
los estados, en su rama ventral (el vago bueno), de un óptimo estado de
activación y regulación; pero en su rama dorsal asociado con el apagamiento, el
embotamiento y en los casos de carencia grave (orfanatos de muy baja calidad o
padres permanentemente indisponibles), con la desconexión y la disociación. Son
menores que también presentan un problema regulatorio, pero en otra esfera.
Pueden ser diagnosticados de déficit de atención (sin hiperactividad) por la
tendencia a la desconexión (como mecanismo adaptativo) cognitiva-emocional que
aprendieron tempranamente para defenderse de la angustia que la sensación de
vacío deja en sus cuerpos ante la ausencia de una figura de apego que se
reclama. Sin dejar de lado la posibilidad de este diagnóstico, en mi opinión es interesante
y necesario contemplar la disociación y el déficit de funcionamiento en el
sistema nervioso vagal, así como la historia del menor, traumática, como
hipótesis principal de este funcionamiento apagado, desconectado e incluso, a
veces, disociado de uno mismo y por lo tanto del entorno.
Tal y como expone Rafael Benito, el sistema nervioso vagal actúa como el freno del coche, pues va
reduciendo el funcionamiento del organismo. Encontrar ese equilibrio entre
actividad simpática y vagal (entre aceleración y freno), entre
hiperactivación/hipoactivación, es la misión principal de los cuidadores.
Estos, cual embragues, en sincronía con el menor, lograrán (activando cuando es
necesario con la risa, el juego, la excitación, el placer… y desactivando
cuando hay que calmarse, relajarse, tranquilizarse, bajar la excitación…)
enseñarle a encontrar ese estado óptimo de activación, a potenciar el vago
bueno.
Hay menores que han
estado expuestos a cuidadores de diversos tipos: unos que han maltratado y por
lo tanto dañado el simpático en exceso, han acelerado al máximo al niño; y
otros que han ignorado, dejado, descuidado y abandonado al menor cuando
necesitaba conexión, afectividad, calma, juego… Es decir, han sido víctimas de
abandono y maltrato. Tienen, como dice Pat Ogden (2016), defensas animales
propias del sistema nervioso simpático (lucha, huida, bloqueo) y también del
parasimpático o vagal (desconexión, embotamiento, disociación) Alternan entre
la hiperactivación y la hipoactivación, por horas, a veces por días y otras
veces, por periodos. Su sistema nervioso está funcionalmente dañado y lleva
mucho tiempo, y mucho trabajo y recursos de todo tipo (educativos,
psicoterapéuticos, farmacológicos…), con cuidadores formados y sensibilizados,
ayudarles a regularse.
Hay por desgracia
casos muy graves de menores que han sufrido abandono extremo. Criados en
aislamiento, en condiciones físicas y psicológicas de severo abandono, donde
sobrevivir es un milagro del ser humano y de su increíble capacidad. Hablo de
niños a los que he acompañado (a ellos y a sus padres) en terapia provenientes
de adopción internacional, donde tuvieron la desgracia de ser ingresados en
orfanatos inhumanos. Algunos de estos chicos y chicas, además, habían sufrido
un maltrato previo en forma de síndrome alcohólico fetal, con lo cual
convergían todos los factores de riesgo para sufrir una alteración en el
neurodesarrollo. Me estoy refiriendo a orfanatos donde un periodista escribió,
sobrecogido, lo siguiente: “Ese
lúgubre silencio en los dormitorios de St. Catherine, donde los pequeños
miraban al techo desde sus camitas callados como tumbas. “Ninguno de los niños
lloraba -cuenta Nelson-. ¿Para qué? Nadie les iba a hacer caso”. (El Semanal. "Orfanatos. ¿Un daño irreparable?")
Estos niños cuando son adoptados, a los dos años o más, presentan unas
características y síntomas muy parecidos a los del espectro autista. De hecho,
cuando he leído los expedientes, los profesionales que les han tratado han
optado por dicho diagnóstico, y a veces también por el retraso mental (cuando
no son retrasados mentales, pueden presentar limitaciones cognitivas, pero no
siempre retraso mental; es necesario esperar porque pueden evolucionar en esta
área, a veces sorprendentemente)
Así como anteriormente un menor hiperactivado por el maltrato (en su
contiuum de respuesta al trauma de apego respondía con hiperactivación
simpática) recibía el diagnóstico más probable de déficit de atención con
hiperactividad, en este caso los niños suelen recibir el diagnóstico de trastorno
del espectro autista. Pero es posible que no lo sea y que estemos hablando de
un trastorno reactivo del apego. O que coexistan ambos diagnósticos.
Las condiciones de extremo abandono pueden generar cuadros que se
asemejan al autismo, pero no lo son. No se puede hacer un diagnóstico de
autismo utilizando solo la visión patográfica. Si prescindimos de la historia
de vida del individuo como contribuyente a generar patología, estamos obviando
una parte muy importante del individuo, que está además imbricada en su ser,
que contribuye a explicar, junto con las predisposiciones genéticas, sus
conductas, emociones, síntomas… actuales. No se puede excluir en un diagnóstico
condiciones de crianza tan extremas y dañinas para el ser humano como las de un
orfanato de pésima calidad. Porque podríamos estar más cerca del trastorno del apego
que del espectro autista. O contemplar la alteración en el apego como explicativa de las características autísticas. Este es el problema de utilizar categóricamente los
sistemas clasificatorios.
Fuente: Psicología y mente: "Harry Harlow con sus experimentos con monos (experimentos desde luego,
éticamente reprobables porque se está dañando a seres vivos) demostró el daño
que provoca la crianza en aislamiento Lo hizo recluyendo a crías de esta
especie animal en espacios cerrados, manteniéndolas aisladas de cualquier tipo
de estímulo social o, en general, sensorial.
En estas jaulas de aislamiento solo había un bebedero, un comedero,
que era una deconstrucción total del concepto de "madre" según
conductistas y freudianos. Además, en este espacio se había
incorporado un espejo gracias al cual se podía ver lo que hacía el mono
macaco, pero este no podía ver a sus observadores. Algunos de estos monos
permanecieron en este aislamiento sensorial durante un mes, mientras que otros
se quedaron en su jaula durante varios meses; algunos, hasta un
año.
Los monos expuestos a este tipo de experiencias ya presentaban
evidentes alteraciones en su manera de comportarse después de haber pasado 30
días en la jaula, pero los que permanecieron un año completo quedaban en un
estado de pasividad total (relacionada con la catatonia) e indiferencia
hacia los demás del que no se recuperaban. La gran mayoría terminaron
desarrollando problemas de sociabilidad y apego al llegar a la etapa adulta, no
se interesaban en encontrar pareja o tener descendencia, algunos ni
siquiera comían y terminaron muriendo".
Así de dramático. Remueve emocionalmente leerlo. Por eso cuando nos
encontramos con niños que han sido criados en aislamiento, lo primero que
debemos hacer es honrarles y admirarles.
Estos menores presentan un trastorno reactivo del apego, subtipo
retracción emocional Inés Di Bártolo (2016) lo explica en su libro “El apego. Cómo nuestros vínculos nos hacen quiénes somos” En el caso del maltrato hubo
alguien ahí, pero la relación fue severamente perturbada. Pero hubo alguien.
Con quien aprendí a vincularme paradójicamente: ora me quiero aproximar ora me
quiero alejar. Porque se activa mi necesidad de apegarme para sobrevivir, pero
como estoy en el contexto de una relación de maltrato, se activa mi modelo
operativo interno que contiene el pavor y la desorganización, donde se registró
lo terrorífico que es este cuidador, y entonces me alejo. O si pueden, agreden.
Recuerdo una vez que un niño de ¡9 años! me contaba con bastante frialdad, pero
a la vez con una sensación de orgullo, que el día que empujó a su padre y cayó
al suelo y se golpeó quedando inconsciente, defendiendo así a su madre y
hermanos, se sintió poderoso. Historias tristes que nos hielan la sangre en las
venas.
Como decimos, en el caso del abandono más atroz, no hubo nadie ahí. No
se ha podido interiorizar a una figura de apego porque estuvo ausente. Los
niños no sólo necesitan cuidados sino una figura preferente que permanezca. Al
no haber nadie ahí se produce una respuesta que Bowlby ya describió hace años:
primero, sobreviene la protesta. Después, la fase de depresión: el niño sabe
que nadie vendrá (como dice el periodista del artículo) Y finalmente, para
sobrevivir, el menor desarrolla el desapego: la retracción. No ha habido
posibilidad de formar un apego, ni siquiera inseguro.
Ines Di Bártolo (2016) refiere en su libro que estos menores presentan como
características:
Niños que no buscan consuelo, aunque estén visiblemente perturbados.
Resulta muy difícil calmarlos.
Interés y relación social está reducido.
Embotamiento afectivo, intentan no responder a los intercambios
sociales
Problemas de regulación emocional.
Muy replegados, pero rechazan contacto y el consuelo cuando alterados.
Al ser adoptados, los síntomas suelen atenuarse, pero los síntomas
persisten y les cuesta abrirse y regularse emocionalmente.
La regulación emocional puede que esté afectada tanto en la esfera de
la hiperactivación como de la hipoactivación. Son niños que presentan muchas
dificultades para socializarse, problemas con la mentalización del otro, con un
interés mucho mayor en objetos que en personas, las dificultades para regularse
son grandes porque no perciben en el contacto humano una forma de consuelo. No
hay interiorizada la experiencia de apego y de gozar con el otro en el
intercambio afectivo y lúdico. Son tremendamente funcionales, supervivenciales,
con defensas animales instaladas porque se criaron en entornos totalmente
reptilianos.
El trastorno pueden sufrirlo tanto los niños que han sido abandonados
gravemente como los que por ausencia de la permanencia de un cuidador no han
podido fijar un apego con ningún adulto.
Desde el punto de vista de la salud física, pueden presentar problemas
de crecimiento, desnutrición u otras alteraciones.
Para diagnosticarlo, se requiere de una valoración realizada multidisciplinarmente
(psiquiatras y psicólogos clínicos especializados en el ámbito) Al mismo
tiempo, otros problemas de desarrollo pueden darse, como limitaciones
cognitivas, déficit de integración sensorial u otras patologías. Pero en el
trasfondo está el trastorno de los trastornos: el del apego. Es importante
observar la evolución de los niños cuando ingresan en los hogares con cuidados
de calidad o llegan a las familias. Si los síntomas persisten, más allá del
primer año, es necesaria una evaluación y tratar y atender al niño y su familia
cuanto antes. Todo niño que provenga de situaciones prolongadas de maltrato o
abandono graves en edades clave para la conformación del vínculo de apego y un
óptimo neurodesarrollo, al llegar a la familia o centro requiere de una
evaluación para detectar el trastorno cuanto antes. El menor puede tener
síntomas, o características, pero no llegar al trastorno. Es necesario hacer un
seguimiento para detectar a aquellos que desarrollan un trastorno, que es
permanente, duradero y se va a manifestar en varios contextos. En mi
experiencia, los casos tratados tempranamente evolucionan más
satisfactoriamente que los detectados en la adolescencia.
Y tengamos muy presente, como afirma la Dra. Di Bártolo, que cuando en
apego se habla de patología, esta es interpersonal, es decir, que se
manifestará en la relación con el otro. No es algo intrapsíquico del niño,
característico (de su carácter) sino algo interpersonal. Con lo cual el
tratamiento es interpersonal y trataremos al “tercer paciente”: la relación, el
vínculo. Los cuidadores tienen mucho que ver en el proceso de sanación del
menor. Si no, corremos el riesgo de convertir al trastorno del apego en otra
categoría diagnóstica en la que, como en otras, mal usada, matará la velocidad
y no la bala.
Volveré con otro post para contaros cómo trabajamos con estos niños y
sus familias. Afortunadamente, y gracias a programas como la Fundación
Fairstart promovida por Niles Peter Rygaard, los cuidados en los orfanatos del mundo
han mejorado, y también, paulatinamente, se generaliza la prohibición de
ingresar a los niños menores en instituciones. Esperemos en un futuro no tener
que tratar ninguno más. Que el deseo lo hagamos realidad.
4 comentarios:
Existen casos conocidos de niños adoptados aprox a los 10 meses, antes del 1 años, que hayan sido diagnosticados erroneamente de autismo? Teno un hijo ahora de 8 años, diagnosticado de autismo inespecífico, adoptado a los 10 meses. Tiene trastorno de conducta y retraso cognitivo. Simepre leo este blog. Muchos de los comentarios me son útiles,. Pero simepre pensaba que no era nuestro tipo de caso, intervencion. Hay casos tan tempranos? gracias
Hola, las condiciones de abandono extremas pueden generar un trastorno del apego reactivo con retracción emocional. Para diagnosticarlo el niño debe ser mayor de 9 meses (por lo que con 10 estaríamos en el límite) que es la edad en la que los bebés ya tienen un apego centrado a un cuidador. Sí he conocido menores con 2, 3 y más años
diagnosticados de autismo (el autismo hoy en día se considera un espectro que va desde síntomas más leves a más graves, por eso se llama espectro) ¿Qué ha ocurrido? Que los clínicos, los profesionales, han obviado la experiencia de crianza sin figura de apego, con poco contacto humano. Por eso es importante introducir la visión de la historia del niño como contribuyente a generar patología. Hay diferencias en los criterios diagnósticos entre trastorno del apego y autismo, a veces pueden coexistir los dos. No son excluyentes. Al final reflexionando llegas a la conclusión que una crianza con poco contacto humano, ausencia de estimulación, sin figura de apego... puede causar un trastorno similar (aunque con diferencias) al que genera el autismo (normalmente con fuerte base genética) La intervención siempre tiene que ser una terapia con un profesional donde puedan establecer los menores una relación de confianza. Y por supuesto, el acompañamiento a vosotros, los padres. Saludos, José Luis
Cuántos niños y niñas he visto a lo largo de diez años en programas de Acogimiento diagnosticados de TDAH, y yo que tenía una visión global de esta población pensaba: esto rompe todas las estadísticas. No es posible que el 70-80% de los niños en acogimiento tengan TDAH... Y bueno, lo grave no es el diagnóstico, sino el tratamiento que se aplica, en la práctica totalidad de los casos de tipo farmacológico exclusivamente, con el consiguiente beneplácito de la familia que encuentra en la pastillita la solución a todos los problemas del pequeño/a: "he notado una gran mejoría, desde que la toma está más tranquilo/a". De esta manera, se pone el foco en la manifestación del verdadero problema, que permanece oculto, amparado en la ilusa creencia que el maltrato recibido y sus consecuencias son historia, parte de un pasado que ya no tiene ninguna influencia en la vida del niño/a.
Me alegra reconocerme en este artículo y reafirmarme en mis intervenciones a este respecto.
Como siempre, gracias por tus valiosas aportaciones
Desde aquí denuncio la NO profesionalidad de la Generalitat ante la preparación/información de los padres adoptivos, a CRIA, un centro de psicología "especializado" en niños adoptados, que colabora con la Generalitat, al cuál llevé a mi hijo Shuke cuando todavia no llevaba un año con nosotrosy no supieron como ayudarnos, al colegio Font d'en Fargas por negar, eludir, no colaborar, dar un falso diagnóstico desde el EAP, ponerse un venda en los ojos ante nuestro caso y dejarnos absolutamente solos en este tema....
Esto que aquí se lee no es algo nuevo, me he leído libros para entender a mi hijo, he hecho dos años de terapia Gestalt, pero NUNCA he dado tempranamente con alguien que nos pudiese haber ayudado....
Ahora estamos en la situación que estamos, quizás por circunstancias que todavía se me escapan, pero lo que sí sé es que jamás te abandonaré mi niño....estaré a tu lado para ayudarte SIEMPRE.
TE QUIERO SHUKE!!!!!
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