Diez meses, diez firmas
Profesional invitado mes de septiembre 2015:
Rafael Benito Moraga
Rafael
Benito es psiquiatra y terapeuta familiar con 25 años de experiencia como
clínico. Actualmente trabaja en una consulta privada y sus áreas de interés son
la neurobiología del comportamiento, el trauma infantil y sus consecuencias en
el neurodesarrollo, los trastornos de la conducta alimentaria y el trastorno
por déficit de atención del adulto.
Es nuestro psiquiatra de referencia, con una visión bio-psico-social del ser humano, ello le convierte en un profesional privilegiado para poder comprender y tratar a los menores que han sido víctimas de malos tratos, así como a los adultos que arrastran esta pesada carga. Atiende a adolescentes y adultos en su consulta de Donostia-San Sebastián sita en la Plaza Pinares, 1, 6º
En este post que le he invitado a escribir para todos/as vosotros/as, nos habla de la relación existente entre maltrato en la infancia y trastornos de la conducta alimentaria. Muchas gracias, Rafael Benito, por tu participación en este blog.
¿Qué son los trastornos de la conducta
alimentaria en psiquiatría?
Los
trastornos de la conducta alimentaria (en adelante TCA) son trastornos
psíquicos en los que el individuo/a
altera voluntariamente la ingesta de comida para controlar su peso y
disminuir así la insatisfacción que le produce su aspecto físico. Habitualmente
la obsesión por la delgadez y los problemas con la nutrición no son sino
intentos de compensar dificultades personales más
importantes como una autoestima baja, inseguridad en las relaciones o un exceso
de autocrítica y autoexigencia.
Con
arreglo a los síntomas que presentan, la clasificación de la Asociación
Psiquiátrica Americana en su quinta versión (DSM-V) distingue tres tipos
fundamentales:
ANOREXIA NERVIOSA. En esta forma del trastorno el/la paciente mantiene una dieta restrictiva para lograr un peso inferior al mínimo que resultaría sano según su edad y su talla. Nunca se ven suficientemente delgadas porque sufren una distorsión en la percepción de su imagen corporal por la cual son incapaces de ver como es su cuerpo realmente y sobrevaloran la importancia del peso en su autoconcepto y su autoestima.
BULIMIA NERVIOSA. Se caracteriza por la presencia de atracones recurrentes. Se considera atracón a la ingestión de una gran cantidad de comida en un periodo breve de tiempo con una sensación de falta de control sobre la ingesta. Como también en este trastorno hay una sobrevaloración de la importancia de tener una figura delgada para mantener la autoestima, los atracones deben ser compensados a través de una dieta restrictiva, ejercicio excesivo o conductas de purga (uso de laxantes o vómitos provocados)
TRASTORNO POR ATRACÓN. También en este problema hay atracones pero, a diferencia de la bulimia nerviosa, aquí no hay conductas de purga y tampoco una preocupación excesiva por la imagen corporal.
Las
pacientes con Anorexia Nerviosa suelen llegar a una delgadez extrema; mientras
que en la Bulimia Nerviosa o el Trastorno por atracón son más frecuentes los
problemas de sobrepeso u obesidad. Además de tener diferentes síntomas, estos
trastornos parecen tener distintas causas y evoluciones y pronósticos diversos.
Por ejemplo, las pacientes con Anorexia
Nerviosa suelen tener rasgos de
personalidad obsesivos, en los que predomina el deseo de perfección y control;
mientras que en la Bulimia la predominan la impulsividad y la inestabilidad
emocional. También los problemas psíquicos asociados son distintos en ambos
trastornos. En la Anorexia Nerviosa es más frecuente hallar desórdenes internalizantes (depresión,
ansiedad); siendo los externalizantes (alteraciones de conducta) más habituales
en la Bulimia Nerviosa.
Los TCA no
son raros. Afectan mayoritariamente a mujeres y los estudios epidemiológicos
coinciden en señalar una prevalencia de un 1% para la Anorexia Nerviosa, un 2%
en el caso de la Bulimia Nerviosa y un 3,5% para el trastorno por atracón.
Sabemos
cómo tratarlos utilizando diversas formas de psicoterapia y algunos
psicofármacos; pero la mejoría requiere largos periodos de tratamiento y pueden
cronificarse o desembocar en otros problemas de salud o incluso causar la
muerte. Por ejemplo, se ha calculado que la mortalidad de la Anorexia Nerviosa
es de una de cada diez pacientes a los 5-10
años del inicio del trastorno.
En su
origen están implicados factores genéticos y ambientales. Se puede heredar una
predisposición para padecerlos, pero el peso de la genética no parece tan
importante como las influencias del entorno. Hay suficiente acuerdo sobre la
importancia de la presión social que promueve en nuestro tiempo una
idealización de la delgadez como panacea que arreglará cualquier problema con nuestra
autoestima y resolverá todas las dificultades relacionales haciéndonos
permanentemente felices. Si eres joven y bello nada se te resistirá. A este
poder mágico de la delgadez se aferran los niños y niñas que por distintas
razones llegan a la adolescencia sin las herramientas necesarias para resolver
los desafíos que les planteará esa nueva etapa de su vida. Retos como el logro
de un autoconcepto integrado, estable y satisfactorio, el establecimiento de
unas relaciones gratificantes con sus iguales (incluyendo las primeras
experiencias amorosas) y un aumento progresivo de la autonomía emocional y
funcional que sólo se logra a través del conflicto y la negociación con los
padres. El estudio de Tremblay L. Limbos M. (2009) indica que las preocupaciones
por la figura y el peso aparecen desde los 5-6 años de edad. Los niños/as de
esa edad valoran su figura de la misma manera que los adultos; muestran las
mismas distorsiones cognitivas, los mismos sesgos y las mismas emociones
negativas; expresan los mismos estereotipos negativos hacia la obesidad y ya
han internalizado una imagen delgada ideal.
TCA y maltrato infantil
En un blog que se centra en el papel del trauma y de las alteraciones en la vinculación como factores asociados a la aparición de problemas emocionales futuros (como les sucede a algunos/as niños/as y adolescentes adoptados/as o en régimen de acogimiento familiar o residencial) no podemos obviar la relación entre un tipo de trauma relacional (como lo es el maltrato) y los TCA.
Teniendo
en cuenta lo expuesto, parece obvio que las circunstancias traumáticas vividas
por el niño/a van a generar vulnerabilidades que dificultarán el tránsito por
la adolescencia y la consecución de los logros evolutivos que harán de ellos
unos adultos suficientemente sanos.
Diversos
estudios han encontrado una relación entre maltrato infantil y trastornos de la
conducta alimentaria, en especial con los que conllevan una pérdida de control
de la ingesta(bulimia nerviosa y trastorno por atracón). Las pacientes que
sufren un trastorno por atracón o una bulimia nerviosa tienen más posibilidades
de haber padecido maltrato o acoso escolar durante la niñez (GRILO y MASHEB,
Obes Res, 2001, STRIEGEL-MOORE et al, Am J Psychiatry 2002, SACHS.ERICSSON N et
al, Int J Eat Disord, 2012, FOSSE GK et al, Eat Behav 2006). En uno de estos
estudios (SACHS. ERICSSON N. et al, Int J Eat Disord, 2012) la existencia de
maltrato era más importante que la psicopatología paterna a la hora de
determinar la presencia de síntomas bulímicos.
Independientemente
del papel causal, los antecedentes de abuso en la infancia influyen en el tipo
de síntomas asociados al TCA e incluso en el pronóstico del tratamiento. Por
ejemplo las conductas impulsivas y disociales con más frecuentes en las
pacientes que tienen antecedentes de abuso sexual (STEIGER H. et al, Int J Eat
Dis, 2009, STEIGER H. et al, Int J Eat Dis, 2010). Además el abuso sexual se
asocia a más síntomas depresivos, menos autoestima y peor pronóstico en la
terapia(HARPER K et al, Eat Behav, 2009). También es más frecuente encontrar en
estas pacientes conductas de purga como vómitos autoprovocados o uso de
laxantes (CARRETERO-GARCÍA A. et al Eat Weight Disord, 2012).
Se ha intentado
también encontrar diferencias en los efectos producidos por diversos tipos de
maltrato. La investigación y la práctica clínica muestran que las consecuencias
del abuso sexual son a menudo distintas y más graves que las derivadas del
abuso físico o el maltrato emocional. Por lo que respecta a los TCA son el
abuso sexual y el maltrato emocional los que con más frecuencia aparecen en
estas pacientes(STEIGER H et al, Int J Eat Dis, 2009, CHOU KL et al J Clin
Psychiatry, 2012, BURNS EE et al Child Abuse and Neglect, 2012, GRILO y MASHEB,
Obes Res, 2001).
Pero ¿de
qué modo el trauma desemboca en este tipo particular de patología?. ¿Qué
factores contribuyen a desencadenar un TCA en los/las niños/as que han sufrido
abuso?. Algunos estudios tratan de distinguir las variables que median la
aparición de TCA en pacientes que sufrieron maltrato. Una de ellas es la
alteración de la imagen corporal. Dos estudios coinciden en señalar la
influencia negativa del abuso sexual en la imagen corporal independientemente
de que exista o no un trastorno de la conducta alimentaria (DYER A et al
Psychopathology, 2013, VILLARROEL AM et al Eur Eat Disord Rev, DYER A et al,
Body Image, 2013). Parece que las alteraciones emocionales secundarias el abuso
tienen también un peso importante. Los TCA aparecerían con más frecuencia en
niños/as maltratados que sufren dificultades de regulación emocional(BURNS EE
et al Child Abuse and Neglect, 201 ), depresión (HOPWOOD CJ et al Eat Weight
Disord 2011) y problemas para la expresión verbal de las emociones o
alexitimia(HUND AR et al Child Abuse and Neglect, 2006).
Algunos
factores genéticos hacen a las pacientes
más o menos vulnerables a la influencia del maltrato. Un estudio halla que las
portadoras de determinada variante en el gen transportador de serotonina son
más vulnerables a sufrir TCA si han padecido maltrato (STOLTENBERG SF et al Int
J Eat Disord, 2012).
Mención
aparte merece el problema de la OBESIDAD. No es un trastorno de la conducta
alimentaria como los mencionados, pero resulta evidente que los factores
psicológicos influyen en su aparición y dificultan o facilitan la mejoría. Una
reciente revisión exhaustiva de los
estudios publicados al respecto encuentra una asociación clara entre los
antecedentes de maltrato y el riesgo de obesidad en la vida adulta(DANESE y TAN
Mol Psychiatry 2014). En el mismo estudio los autores calculan que evitando 7
casos de maltrato conseguiríamos evitar la obesidad al menos en un individuo. Parece
que el abuso en la infancia altera la producción de leptina, una proteína
producida por el tejido graso que promueve en el organismo un aumento del gasto
de energía.
Conclusión
Parece
claro que quienes han sufrido maltrato en su infancia tienen más probabilidades
de desarrollar un TCA, en especial del espectro bulímico (bulimia nerviosa,
trastorno por atracón). Quienes se dedican al tratamiento de estos trastornos
deberían interesarse por detectar y abordar las historias de abuso en la
infancia ya que esos antecedentes agravan los síntomas y empeoran el resultado
de la terapia.
La clara
relación entre el maltrato en la infancia y la obesidad es una prueba más de
que el daño hecho a los/las niños/as tiene graves y persistentes consecuencias para
su salud durante la vida adulta.
Hasta pronto, cuidaos / zaindu
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