Hoy iba a hablar de las funciones
ejecutivas, la segunda parte del post que publiqué hace unas semanas. Pero ha
llegado a mis manos el último número de la gran revista “Mente y cerebro”, la cual nos ofrece un artículo sobre apego
titulado: "El peso del apego temprano", escrito por Katja
Gachsler, redactora de la versión alemana de la revista, y he decidido
postponer el tema de las funciones ejecutivas una semana más. Me he
entusiasmado tanto con su contenido que no he podido aguantar escribir sobre
ello ¡Y es que cada cosa nueva que descubrimos sobre este tema nos apasiona!
El artículo en cuestión es una buena
compilación de lo que es el apego, sus clasificaciones, la forma de evaluarlo,
la población de niños que con más probabilidad presenta problemas o trastornos
del apego (habla de casos reales -aunque con nombres figurados- de niños
acogidos con historias de abandono y malos tratos) y acerca del pronóstico que
tienen los afectados. Hasta aquí, nada nuevo bajo el sol. Sin embargo, al final
la autora expone una experiencia de intervención que me ha resultado novedosa e
interesantísima: un tratamiento intensivo -en un centro especializado en
trastornos del apego graves situado en la ciudad de Múnich- para niños mayores
de seis años. Seguramente existen más centros de este tipo en el mundo, pero
esta es la primera iniciativa -con esta especialización concreta- de la cual he
tenido conocimiento (gracias a la revista “Mente y cerebro”)
Voy a transcribir la parte final del
artículo en la que explican cómo realizan este tratamiento y, a la vez, voy
haciendo algunos comentarios. Hemos caído en la cuenta -compartiendo el
contenido del artículo con algunos colegas- de que bastantes de los componentes
que integran este tratamiento intentamos incluirlos, dentro de nuestras
posibilidades, en nuestro trabajo de psicoterapia en las consultas. Aunque, evidentemente,
no articulamos todos estos elementos como lo hacen desde un centro de estas
características. La experiencia en sí, de cualquier modo, nos aporta un
novedoso programa cuyos elementos más relevantes podemos incorporar y coordinar dentro de un diseño de
tratamiento integral desde una consulta ambulatoria de psicoterapia. Lo ideal,
claro está, sería un centro terapéutico como el que nos presentan en el
artículo; sobre todo cuando no podemos contar con un contexto que pueda ser red
de apoyo para el menor de edad.
Transcribo literalmente la parte final
del mismo:
En numerosos casos, un tratamiento ambulatorio no resulta suficiente, en
especial si el niño presenta un trastorno grave o si no se puede contar con el
apoyo de su entorno. El equipo de Brisch ofrece desde el año 2000, en el
Hospital Infantil Dr. von Hauner en Múnich, un intervención clínica
intensiva para jóvenes a partir de los seis años. La terapia no se lleva a
cabo en una clínica al uso: se desarrolla en un ambiente familiar de un enorme
piso ubicado en un edificio antiguo.
Cada niño dispone de una enfermera de referencia. Esta se ocupa en
especial de él, es decir, se convierte en un referente estable para el niño
durante un período que puede durar de seis a doce meses. La casa cuenta con
reglas estrictas: no se tolera la violencia. En tal caso, hay que correr con
las consecuencias, a saber, recortes en el tiempo de juego con la videoconsola
o el desarrollo de tareas especiales.
La novedad radica aquí en que es una enfermera y no un educador quien se
constituye en el referente del niño. En los pisos tutelados suele ser un
educador con quien normalmente, nos coordinamos durante el tratamiento
psicoterapéutico que hacemos desde la consulta ambulatoriamente. O la familia
de acogida o adoptiva, si el menor de edad es acogido o adoptado. En este
centro terapéutico de Múnich es, en cambio, una enfermera quien se constituye
en el referente del niño durante el programa. La idea es positiva porque la
enfermera o el enfermero están asociados a cuidados en la mente de los niños.
Pero en los centros de acogida y en los centros de acogida
terapéutico-educativos que conozco, es un educador/a el referente para el menor
de edad. Ahora bien, entiendo que la experiencia de Munich no se refiere a un
centro de acogida sino a un programa terapéutico que no se desarrolla en un
hospital sino en una casa que quiere generar un ambiente familiar (con el fin
de potenciar una mayor calidez y evocar el apego seguro), en el cual pueden
participar menores de edad desde los seis años que no están (al menos
necesariamente) tutelados. La figura de la enfermera como proveedora de
cuidados y referente estable (esto último es fundamental: sin permanencia no
hay posibilidad de trabajar para crear modelos internos de apego seguro) puede
ejercer una importante función calmante y estabilizadora en la mente del niño.
Permanencia externa que vaya fomentando la noción de permanencia interna,
déficit que como ya sabemos, presentan los trastornos de apego reactivo severos
(Rygaard lo explica con detalle en su libro “El niño abandonado”)
Cuando un niño agresivo -continúa el artículo- desata su ira, uno o varios trabajadores lo acompañan a una
habitación acolchada donde debe reconducir su rabieta. La sala no se ha ideado
en el sentido de un espacio de tiempo de espera, como algunos asesores
educativos aconsejan en estas situaciones. Un cuidador del centro permanece en
todo momento junto al infante, con el fin de protegerle de posibles
autolesiones, pero sin contenerle durante largo tiempo. Los especialistas
consideran que la terapia de contención (agarrar al individuo en contra su
voluntad), técnica a veces muy extendida en el tratamiento de los jóvenes
tutelados, resulta contraproducente e incluso peligrosa.
Esto es lo que, desde mi experiencia, venimos recomendando a padres y
familias adoptivas y acogedoras. Uno de los principales problemas de estos
niños son las enormes dificultades de regulación emocional que padecen. Tienen
reacciones de ira y agresividad ante la frustración, no son capaces de modular
los estados emocionales ante distintos sucesos vitales, y sufren cambios de
humor y de estados mentales. Ello es porque su figura de apego primaria no
cumplió la función principal que el apego seguro tiene: la de enseñar al niño a
autorregularse haciendo una función reflexiva adecuada. Por lo tanto, los
padres adoptivos, de acogida y los profesionales debemos de trabajar con el
menor de edad esa habilidad, haciendo lo que sus cuidadores no hicieron.
Nuestra palabra, poco a poco, irá favoreciendo que el niño la incorpore como
herramienta de modulación y monitoreo interno de sus emociones. Solamente hay
que intervenir, en efecto, si el niño va a dañarse o dañar a otros. Añadiría
que hay que explicárselo previamente para que entienda que esa pauta se hace
desde el cariño y para cuidarle, no para hacerle daño; pues el contacto físico
es algo que viven como una auténtica invasión e interpretan como ataque, tal y
como se sigue diciendo en el artículo:
En opinión de Brisch, el niño debe determinar por sí solo cuánto
contacto está dispuesto a tolerar: «En especial en los niños que han sufrido
abusos o malos tratos, el acercamiento físico puede desatar grandes miedos, ya
que les recuerdan experiencias violentas anteriores». La persona cuidadora
trata de conectar con el afectado a través de sus sentimientos impetuosos,
adjudicándoles un nombre y transmitiéndole su apoyo emocional, experiencia
que confiere un apego positivo destacable. En esta fase del tratamiento (tiempo
intensivo), el cuidador ayuda al niño alterado a regular sus sentimientos y
emociones. «Los niños solo pueden
aprender a calmarse mediante la corregulación —destaca Brisch—. Abandonarlos
no aporta nada; con ello solo aprenden a desconectar de sus sentimientos; en
cambio, desaprenden el modo de percibir sus miedos y su cuerpo.» (La negrita
es mía)
Tras la crisis, el infante suele necesitar consuelo; también se halla
emocionalmente accesible. Es el momento para recapitular junto al terapeuta lo
sucedido en esos instantes con el fin de comprender qué ha provocado la rabia
y de qué otra manera habría podido reaccionar. Asimismo, se comenta el modo de reparar el daño personal
y material que ha causado.
Es satisfactorio comprobar que otros
profesionales ratifican una forma de trabajo
similar a la que venimos desarrollando desde que nos formamos en el
Diplomado en psicotrauma infantil de Barudy y Dantagnan. En general, los castigos y el llamado tiempo fuera, para niños traumatizados por la violencia, no son recomendables. Los castigos (la palabra "castigo" puede resonar internamente como una experiencia asociada a dolor y humillación) desatan la cólera de los niños, cólera que les es
muy familiar por toda la violencia vivida. Es mejor referirnos a consecuencias, y que éstas enseñen al niño cómo actuar.
Por su parte, para niños traumatizados, el “tiempo fuera” o apartarlos y llevarlos a un lugar para que reflexionen, no cumplirá la función que se pretende. Desconectarán de sus sentimientos, como nos dice el artículo.
Los niños con trastornos del apego necesitan “tiempo dentro”, pues con la
actuación competente del adulto que actualmente se ocupa de su cuidado es la
manera en la que aprenderán a calmarse gracias a esa co-regulacion. Como veis,
es una pauta basada totalmente en la teoría del apego.
El componente que incluyen en el
tratamiento de hablar y poner palabras para que aprendan a identificar qué
disparó la rabia y poder domar esas emociones tan explosivas, así como trabajar
con el niño la manera de poder resolverlo, es totalmente necesario. En
psicoterapia lo hacemos cada vez que ha ocurrido un incidente de este tipo
tratando de que el niño sea capaz de verbalizar lo ocurrido, identificar el
estado interno y poder canalizarlo sin dañarse o dañar a otros. Muchos padres y
familias me dicen que lo intentan en casa, pero que el niño no quiere hablar de
ello, desea pasar página o actúa como si ese momento no hubiese sucedido. Bien,
es necesario tener paciencia y detectar cuándo el niño o joven pueden mostrarse
más predispuesto a hablar de ello. Algunos padres y familias me dicen que a
veces sí encuentran ese momento y que son capaces poco a poco de ayudar a sus
niños a que manejen esas explosiones de ira sin destructividad.
La necesidad de reparación, que tantas
veces hemos comentado, que el niño o joven pueda recomponer el mal causado o
compensarlo, el pedir disculpas y hacer algo positivo por las personas
agraviadas, es otra pauta que como vemos, utilizan. Normalmente se le ponen al
niño consecuencias de todo tipo, pero no las reparatorias, que son las que le
dan la oportunidad de sentir que puede arreglarlo, y además favorece el
desarrollo de la empatía.
Los niños pasan a diario varias horas al día con terapeutas
especializados. Al principio solo es posible un tratamiento individual, puesto
que los jóvenes pacientes no se encuentran preparados para integrarse en un
grupo. Más tarde, se complementa el proceso con una terapia grupal. Esta
incluye métodos de arteterapia, musicoterapia y terapia de movimiento
concentrativo. Dichos tratamientos ayudan a que el niño exprese sin palabras
sentimientos relacionados con traumas de su infancia temprana.
Algo que estamos constatando es que además de un tratamiento individual,
estos niños necesitan una intervención grupal. En este centro la incorporan
dentro de su programa pero todo niño pasa primero por el tratamiento
individual. Este año hemos puesto en marcha para la Asociación de Familias Adoptivas de Gipuzkoa Ume Alaia un
taller terapéutico-educativo basado en el modelo del apego y la resiliencia y hemos
comprobado que los niños que más se benefician de este tipo de intervenciones
son los que previamente han hecho un tratamiento psicoterapéutico individual. Y
en efecto, las técnicas de arte-terapia, música y movimiento (el especialista
en trauma Van der Kolk postula que las terapias que incluyen componentes sensorio-motrices
son necesarias para estos niños) son las que mejores resultados nos han
brindado. Eso sí, los terapeutas de grupo han de trabajar con los niños para
que estos vayan aprendiendo a regularse interpersonalmente y a aceptar los
límites, con firmeza pero con aceptación incondicional.
Cada vez observo con más claridad que la psicoterapia individual para
algunos o bastantes casos puede resultar insuficiente; y que hay que incorporar
la psicoterapia de grupo y, por supuesto, el trabajo con los referentes o
familia del niño. Sobre todo cuando estos últimos desconocen las secuelas que
el trauma deja en los menores. Necesitan nuestro apoyo, comprensión y
asesoramiento psicoeducativo. Y en ocasiones, psicoterapia para ellos.
El artículo prosigue así:
Aceptar el pasado
La primera fase de la psicoterapia intensiva se caracteriza por crear un
vínculo seguro con el terapeuta y establecer un equilibrio emocional. Más
adelante, y de manera progresiva, el pequeño integra sus experiencias de
vínculo en sus juegos y en la relación con el terapeuta. Tras la elaboración
de las experiencias traumáticas por parte del paciente, puede seguir una fase
de trabajo de duelo, en la que el niño llega a comprender por qué su vida ha
transcurrido de esa y no de otra forma.
En ese momento, se requiere con frecuencia un acompañamiento especialmente
intensivo, ya que es probable que el paciente atraviese fases depresivas;
incluso que piense en el suicidio. No obstante, algún día podrán aceptar
mejor su pasado e integrarlo en su historia vital. Brisch resume la experiencia
de la persona que pasa por este proceso de la siguiente manera: «Lo que me ha
ocurrido es terrible, y hay cosas que aún no comprendo, pero la vida continúa
ahora para mí».
La fase de despedida de la terapia comprende entre cuatro y seis semanas.
Durante ese período se prepara al niño para el día de la separación.
Llegado el momento, experimenta la tristeza que siente el equipo y la persona
de referencia por su marcha. Se celebra una fiesta y se le entregan regalos. En
la mayoría de los casos, es la primera vez que el niño vive una experiencia
semejante; hasta ese día solo había conocido rupturas violentas.
Ciertamente, la psicoterapia debe convertirse más en una experiencia en la
que propiciemos situaciones en las que el menor de edad viva un apego
terapéutico reparador, que en un trabajo técnico en sí (aunque también) Pero cuando
alguna vez he podido conversar con algún adulto que de niño estuvo en mi
consulta, éste me transmite lo sanador que fueron para él las experiencias en
las que se sintió sentido. Lo sanador, sí, pero algo que les descolocó también.
Porque es una manera de contribuir a que su memoria codifique experiencias
reparadoras, y que no sólo contenga las maltratantes. Estas irán con ellos, y
el modelo interno mental que generan también irá con ellos. No se puede borrar.
Pero sí se pueden crear nuevas conexiones cerebrales que contengan nuevas
informaciones emocionales (además, positivas) respecto a la interpretación de
la conducta y la expectativa de cómo se comportará un otro significativo (el
terapeuta) con ellos y generalizarlo. Una de las experiencias que también
cuidamos nosotros en la terapia son las
despedidas y también los cumpleaños, y los convertimos en ocasiones para
trabajar con los menores de edad. Porque estos eventos han podido ser vividos
por ellos de manera disruptiva. Son momentos ideales, terapéuticamente
hablando. Hacer un cierre de la psicoterapia con una despedida adecuada es
parte de la terapia.
A
pesar de que los problemas de apego temprano conllevan efectos dramáticos, las
experiencias clínicas aportan esperanza: los patrones de apego pueden
modificarse. Un proyecto de intervención iniciado en el año 2000 con niños
de acogida rumanos confirmó tal efecto. El comportamiento de apego de los
pequeños (un 65 por ciento estaba diagnosticado como desorganizado) mejoró
después de que una familia los acogiera. Además, tras ocho meses en su nueva
familia, el diagnóstico por trastorno del apego de tipo evasivo resultó menos
frecuente en los niños en acogida que entre los que no habían tenido esa
oportunidad.
La necesidad de vincularse parece muy anclada en la biología humana. Puede
ocultarse, pero no perderse. Incluso la disposición de apego ambivalente de
Lisa se irá difuminando con el tiempo, siempre que Ana le demuestre que está
allí y la trate con cariño. Los padres de Emma, con la que conviven desde
hace pocos meses, reconocen que su hija todavía no ha superado traumas
anteriores, por lo que no les extraña que exija más cercanía de lo que
parece adecuado para su edad. Por su parte, los padres de Luis se saben
tranquilos al entender que las pataletas de su hijo no se deben a la educación
que le confieren, sino a un comportamiento con el que intenta demostrarles que
se atreve a confiarles sus sentimientos. Como muchos niños en esta situación,
aún le queda un largo camino por recorrer, pero ya ha dejado atrás lo peor.
Así es, largo es el camino por recorrer. Pero una vez más vemos que este
tipo de intervenciones (aunque no tengamos una casa de tratamiento terapéutico
intensivo ni un programa como el de Múnich, sí podemos incorporar a nuestro
trabajo muchas de sus pautas y componentes del mismo, pues sabemos que a la
larga van a beneficiar a los menores de edad) nos infunden esperanza. Los
comportamientos de apego mejoran si los vamos encauzando de esta manera.
Posiblemente, las representaciones mentales internas de apego no sea posible
cambiarlas, sobre todo cuando acceden en momentos de estrés, pero sí
proporcionarle a la persona representaciones nuevas.
Personalmente, me reconforta, anima y motiva leer experiencias de este
tipo. Y me aporta una visión que ya venimos barruntando varios profesionales
que solemos hablar sobre cómo ayudar aún mejor a los niños: la necesidad de que
al tratamiento psicológico se le sumen sí o sí el trabajo en grupo y la labor
psicoeducativa con los padres y las familias. Y eso si que podemos hacerlo
desde una consulta.
Espero que a vosotros/as os haya gustado y aportado también luz sobre cómo
educar y tratar a nuestros niños. Os recomiendo que compréis la revista (porque
no es cara para la calidad que ofrece) y leáis el artículo entero sobre apego.
Dentro de nuestros temas, este numero de “Mente y cerebro” también incluye un artículo sobre el Síndrome de Munchausen por
Poderes, una poco frecuente forma de maltrato que consiste en la simulación de
síntomas físicos o mentales propias de enfermedades por parte del padre o de la
madre en el niño. Es la madre quien con más frecuencia ejerce este maltrato que
se inserta dentro de los denominados trastornos facticios.
La semana que viene, prometido está, la segunda parte de la psicoeducación
sobre funciones ejecutivas.
Cuidaos / Zaindu
“Como pienso soy. Tratamiento para niños con dificultades de atención e impulsividad”, de Verónica Beatriz Boneta.
Verónica estudió entre México, Italia y España, psicología y arte dramático, se
especializó en psicología de la salud y expresión corporal, entre otros
estudios. Después de trabajar muchos años con los peques en Italia decidió
escribir todo lo que hasta ahora había aprendido con ellos. La propia Verónica
se descubrió a sí misma un tanto impulsiva, con lo cual sabe de lo que habla,
puede comprender a los niños y conoce cómo aplicar programas de tratamiento
eficaces.
