Tratamiento de los problemas de desarrollo del niño adoptado/acogido cuando sus niveles de organización psíquica están afectados (I)

Hace mucho que no hablo en éste nuestro blog Buenos tratos de los problemas de desarrollo de los niños adoptados o acogidos que presentan una afectación a sus niveles de organización psíquica como consecuencia de una historia de abandono y/o malos tratos, algo que, desgraciadamente, suele ser bastante habitual dentro de esta población de niños. Sobre todo vamos a ofrecer unas pautas para los casos más graves y que más afectadas tienen sus funciones. 

Espero (con esta serie de posts que inicio hoy) ayudar a los profesionales que no estén familiarizados con estos temas para que incorporen estos conceptos y las orientaciones que propongo a su práctica y labor profesional con las familias adoptivas y de acogida. También pienso que pueden ser de gran interés para los educadores de los centros de acogida.

Para redactar este post, voy a basarme en el libro de Peter Niels Rygaard (el cual muchos ya conocéis) titulado: “El niño abandonado” Editorial Gedisa. Debe ser uno de nuestros libros de cabecera.

Como digo, este tratamiento que os propongo está dirigido a los niños que mayor nivel de daño emocional pueden presentar como consecuencia de los malos tratos, el abandono, el abuso, la negligencia… No todos los menores pueden tener afectados los niveles de organización psíquica, pero sí especialmente los niños con apego desorganizado severo y con trastorno de apego reactivo.

Para los que no estén familiarizados con los estadios de organización que propone Rygaard, os diré que son cinco estadios o fases que discurren desde el embarazo a los 5 años aproximadamente, en cada uno de los cuales el niño es capaz de ESTABILIZAR (esta es la palabra clave) unas funciones. Los estadios son (Rygaard, 2008):

Autoorganización física: Al resultado del desarrollo físico lo llamaremos permanencia orgánica; ayudado por estimulaciones regulares, el niño aprende progresivamente a estabilizar sus esquemas físicos: ondas cerebrales despierto y dormido, nivel de excitación, atención, respiración, digestión, frecuencia cardiaca, temperatura corporal, reacción estímulos y mecanismos de defensa contra las infecciones.

Organización sensorial: Las diversas facultades sensoriales (vista, oído, olfato, gusto…) se estimulan con la rutina de los cuidados cotidianos, y la madre aporta constantemente un filtro estabilizador; inhibe las expresiones más violentas y facilita una estimulación externa si el entorno es  más apagado; enseña a soportar la frustración…

Organización sensoriomotriz: En esta etapa se produce la permanencia sensoriomotriz. El niño es capaz de mantener un comportamiento orientado hacia su objetivo, utilizando movimientos diversos y cada vez más automáticos.

Combina las diferentes sensaciones ordenando a sus distintos músculos realizar acciones coordinadas.

Resultado de la relación entre el niño y los cuidadores, éste desarrolla la noción de “qué soy yo” y “qué no soy yo”

En este estadio se aprende la proyección de emociones hostiles en los otros y se interioriza que él puede ser la causa de estos sucesos.

El niño debe integrar percepción y acción.

Organización de la personalidad: Este estadio produce la permanencia de la personalidad. El niño puede integrar al mismo tiempo emoción, pensamiento y discurso, memoria y capacidad de prever.

Puede adaptar su comportamiento a las situaciones en cuestión e incorporar a sus actos las respuestas del entorno.

Desarrolla el sentido de su propia posición en el tiempo, en el espacio y en las relaciones sociales.

Aprende a superar la fase de estar solo sin la madre.

Capacidad de mantener un diálogo, así como la de resolver los conflictos emocionales.

Organización social: La permanencia social es la capacidad de interactuar y al mismo tiempo mantener sus límites sin perder su identidad personal.

Se utilizan todas las competencias aprendidas en los estadios precedentes.

Aprende a incorporar los sentimientos, las intenciones y los deseos de los otros (mentalización)

Es en este estadio cuando los síntomas de trastorno de apego se hacen más notorios y se convierten en visibles.

Las causas se encuentran en los estadios anteriores.

El niño ha de ser capaz de permanecer en un nivel determinado antes de poder exigirle que se comporte, responda y se responsabilice conforme a ese nivel.

Para ello ha de poder estabilizar unas determinadas funciones y por lo tanto, PERMANECER. Si no puede permanecer, el papel del adulto o cuidador ha de ser el de suplir su falta de permanencia interna a ese nivel por su permanencia externa. El cuidador debe estimular con su presencia esas funciones para que el niño pueda interiorizarlas y lograr la permanencia interna, es decir, funcionar a ese nivel. Así, podrá pasar a aprender las funciones del siguiente estadio. Reconozco que es un trabajo arduo y duro, pero también estimo que da mucho más resultado que desesperarse o exigir al niño lo que NO PUEDE hacer. Los niños con trastornos de apego severos están limitados porque sus niveles de organización pueden estar afectados desde el segundo nivel. No conocer esto supone situarse en una onda completamente diferente y no sintonizar con los problemas del niño. Es mejor mentalizarse y ponerse manos a la obra que pedir imposibles. Todo el mundo lo tiene claro cuando observa a una persona con movilidad reducida (“claro, deben poner rampas porque no puede subir escaleras” – nos decimos), pero cuando se trata de problemas psicológicos no nos parecen hándicaps y lo son, y a veces muy limitantes durante mucho tiempo. He visto en terapia como jóvenes muy dañados han alcanzado la permanencia social con 18 años, por ejemplo. 

Papel de los padres en el tratamiento de los niveles de organización del niño (cuando decimos padres, usamos un término universal que comprende a familias, padre, madre, cuidadores...Cuando decimos "niño" nos referimos también a las niñas)

Los profesionales que trabajen con los padres o familias adoptivas o de acogida, o con los educadores, deben de tratar (previamente a proponerles pautas para estimular la permanencia del niño en cada nivel) los siguientes aspectos:

Proporcionar a los padres o educadores psicoeducación acerca de cómo las experiencias negativas vividas en la infancia y cómo las rupturas de contacto (separaciones, clima familiar negativo, estrés por malos tratos, violencia, abandono…) comprometen la capacidad de algunos niños para permanecer. 

Explicarles a nivel básico los cinco niveles de organización y qué logros se obtienen en cada uno de ellos: físico, sensorial, sensoriomotriz, personalidad y social.

Explicarles que para que el niño estabilice unas funciones (propias de cada nivel) primero el adulto ha de estimularlas con su presencia y constancia en el trabajo (tranquilidad en el trato al niño y estabilidad en sus patrones conductuales) Por ejemplo, para estabilizar el sueño, requiere que el cuidador esté presente y calme y tranquilice con su voz (permanencia externa) Después, tras varias repeticiones de esta pauta de conducta, el niño será capaz de estabilizar el sueño y dormirse y permanecer dormido recordando la voz y los tonos agradables de la misma dentro de su mente (permanencia interna)

La función reflexiva es lo fundamental: ser capaz de que reflejen las emociones del niño sin invadirle: modelar esta conducta con los padres.

Mostrarse disponibles y sensibles a las necesidades del niño. Lo cual no es lo mismo que darles todo lo que pidan. Es la disponibilidad del adulto lo que ayuda a organizar al niño desorganizado en sus funciones: acompañamiento haciendo con ellos lo que aún no están preparados para hacer.

Concienciar a los padres o educadores que exigirles tareas por encima de su nivel de organización es frustrar permanentemente al niño y ponerle un listón que no puede alcanzar. Hay que retroceder hasta los niveles que no se trabajaron por diversas circunstancias adversas que afectaron al cerebro/mente del niño  y lo desorganizaron.

La semana que viene os ofreceré pautas concretas para estabilizar las funciones del niño en cada etapa.

No quiero despedirme sin comentaros dos noticias:

La primera es que la revista “Niños de hoy” ha publicado un artículo sobre apego y resiliencia que elaboramos para la misma mi colega Óscar Pérez-Muga y servidor. Aparece en el último número (que, además, es el número 50 de la revista; aprovecho desde aquí para felicitarles efusivamente por esta efeméride) Gracias a todo el equipo por publicar el artículo y por recomendar y referenciar nuestro libro “¿Todo niño viene con un pan bajo el brazo?”

La segunda es que ¡tenemos nuevo libro sobre apego! (editado hace muy poco, está recién salido del horno, por Desclée de Brouwer. ¡Quién si no!; pues esta editorial está especializada en este tipo de libros y los autores que publican aquí son prestigiosos) titulado: “El apego en psicoterapia” del autor Wallin. He leído el índice y resulta interesantísimo. Hace aportaciones, ofreciendo pautas, para incorporar el apego en la psicoterapia, algo de lo cual escaseamos mucho en la literatura psicológica actual. Ofrece marcos comprensivos desde los orígenes del apego (Bowlby) pasando por Fonagy y llegando a las propuestas más recientes que la conciencia plena hace a la teoría de apego. En fin, que en cuanto me llegue a casa no me lo pierdo. Os hablaré pronto de él.

Referencias

RYGAARD, N. P. El niño abandonado. Guía para el tratamiento de los trastornos del apego. Gedisa. Barcelona 2008. 

Castigos, otras medidas de disciplina y niños adoptados

Quiero hablaros de un tema que suele salir frecuentemente tanto en el ámbito clínico, en el trabajo terapéutico, como en las sesiones de formación (talleres o jornadas) con las familias adoptivas: el castigo. ¿Hemos de castigar a los niños o adolescentes cuando traspasan un límite, no obedecen de manera recurrente o desafían una norma? ¿Conseguimos con el castigo ser eficaces y poner fin a la conducta de desobediencia o de desafío? ¿Está contraindicado castigar a los niños adoptados que han sufrido con anterioridad el maltrato o el abandono en sus familias o lugares de origen? ¿Qué medidas de disciplina usar? ¿Se puede retirar al niño a un lugar aislado? ¿Hay que quitarle cosas que le gusten para que aprenda y reaccione?

En primer lugar, empezaremos por hacer una breve exposición de las técnicas de modificación de conducta y en qué principios de aprendizaje se sustentan.

La psicología de la conducta, con una larga tradición, nos dice que los sujetos aprenden según cuál sea la consecuencia a una conducta. Así pues, si deseamos fortalecer comportamientos y que aumente la probabilidad de emisión de los mismos en el futuro, debemos de aplicar contingentemente una consecuencia positiva, lo que técnicamente se denomina refuerzo positivo. Si el niño estudia, felicitarle. Si saca buenas notas, comprarle un regalo previamente pactado. Por el contrario, si la consecuencia de una conducta es negativa (tanto porque se le aplica un estímulo aversivo como porque se le quita algo que al niño le guste), la probabilidad de emisión de esa conducta se reducirá en el futuro. Por ejemplo, retirarle la videoconsola durante una semana por insultar a la profesora.

En el refuerzo negativo (que no hay que confundirlo con el castigo) la conducta del niño pone fin a un estímulo desagradable para él (por ejemplo, montar una pataleta cada vez que la madre le pone pescado; la pataleta va en aumento y con ella el niño pone fin a la ingesta de este alimento porque la madre lo retira ante los gritos) Esta conducta de este niño está reforzada negativamente por la madre.

Por extinción entendemos la eliminación progresiva de un determinado comportamiento porque la consecuencia que lo reforzaba desaparece. Por ejemplo, si cada vez que el niño habla en clase éste obtenía la atención de la profesora, para extinguir este comportamiento la maestra ha de ignorar esa conducta. La extinción es un procedimiento lento para hacer desaparecer comportamientos que están previamente arraigados.

Y, finalmente, el tiempo fuera consiste en apartar al niño del ambiente donde con su conducta está generando consecuencias negativas, llevándole a un sitio aburrido y sin estimulación, sin prestarle ninguna atención. Durante un tiempo debe de permanecer en ese sitio solo. Si retorna al lugar en el que estaba y vuelve a emitir el comportamiento negativo, debe de regresar al tiempo fuera.

Estos son los principios básicos de conducta, explicados de un modo sencillo y con los que casi todos los padres, adoptivos o no, se manejan con sus hijos. Casi todos alaban a sus hijos ante sus comportamientos positivos, castigan los negativos o apartan a los niños a su cuarto para que reflexionen sobre lo que han hecho.

Pero… ¿Es esto realmente eficaz para los niños que tienen historias traumáticas de vida? ¿Es esto conveniente, aparte de que pueda ser eficaz, para un niño que acarrea la pesada carga del maltrato y que ha sufrido y sufre por ello?  

Sin ningún ánimo de minimizar los aportes tan positivos que los principios de psicología conductual han proporcionado a la terapia del comportamiento, por ejemplo con técnicas útiles, eficaces para el tratamiento de la ansiedad, la depresión u otras patologías, ayudando a las personas a alcanzar un bienestar o una mejoría en su salud mental, estimo que las aplicaciones al ámbito infantil en el área de los problemas de conducta o emocionales, aun pudiendo en algunos casos ser eficaces, me parecen inadecuados. Y en el caso concreto de niños adoptados o acogidos con historias de malos tratos a sus espaldas, posiblemente traumatizados, me parece contraindicado. Ahonda claramente en el sufrimiento del niño y pueden, incluso retraumatizar.

Veamos unos ejemplos:

A un niño que proviene de un orfanato de Rumanía en el que ha estado cuatro años casi aislado, sin estimulación alguna, con retraso en el desarrollo, con un déficit auto-regulatorio y con trastorno de la vinculación, practicar con él un tiempo fuera porque grita y se enfada cuando le mandamos hacer los deberes, gatillará su cólera porque conectará con el abandono que vivió. Llevarle a una habitación y dejarle allí no le ayudará a reflexionar ni podrá hacer la conexión causa-efecto.

A un adolescente que vivió en sus primeros años de vida en un centro de acogida donde no tenía nada, apenas para comer, sin ninguna pertenencia propia, sus padres biológicos ya ni le visitaban, con un sentimiento de desarraigo y de haberlo perdido todo, el que sus padres adoptivos le castiguen quitándole la videoconsola porque no estudia, probablemente no le haga efecto. Le hará conectar con la carencia. Para quien lo ha perdido todo o no ha tenido nada, quitarle cosas le dispara este sentimiento de carencia.

Darle premios materiales a un niño para que estudie, no robe, no pegue a los niños de su clase o realice otras conductas le lleva al menor a manipular al adulto.

Personalmente, he trabajado con estas técnicas (pues estoy formado en modificación de conducta y sé de lo que hablo) cuando no era consciente de lo que supone su aplicación con estos niños. Y el resultado que he obtenido ha sido negativo. Se producen una serie de efectos secundarios e indeseados que son peores que lo que tratamos de lograr (en el supuesto que se logre) Afortunadamente, la intuición, rápidamente, me indicó que éste no era el camino e, incluso, pedí disculpas a los niños por haber usado el tiempo fuera. Nunca llegué a castigar ni a proponer a los padres el uso del castigo; sabía que eso era muy negativo para estos niños. La formación que hice posteriormente me situó en cuáles eran las medidas de tratamiento más adecuadas. Y como las he probado y funcionan (con tiempo, calma, paciencia y constancia), por eso las comparto con vosotros/as.

Los propios niños y adolescentes me dicen que castigarles, sacarlos fuera, ignorarles… agrava aún más su conducta. Se sienten maltratados de nuevo por el adulto. Y además, dicen, esas medidas no consiguen frenar sus comportamientos negativos.

Muchos padres argumentan lo siguiente: entonces… ¿qué hacemos? ¿No le ponemos límites? ¿Le dejamos hacer lo que quiera? Obviamente, no. Lo que ocurre es que, normalmente, estamos pensando que los niños o adolescentes pretenden tomarnos el pelo cuando se niegan a hacer un determinado comportamiento. O si no quieren estudiar, es que son vagos. O que buscan fastidiarnos. Lo que casi nunca nos preguntamos es qué le puede pasar interiormente (pensamientos, emociones...) al niño o joven para comportarse del modo en que lo hace.

Para mí, hay otras maneras de poder, lo primero, comprender lo que al niño o joven le pasa. Hablar y preguntar. “No quieren hablar”, dicen a menudo los padres. De acuerdo. Quizá hay que elegir el mejor momento para que podamos dialogar e investigar qué le pasa para desobedecer tanto, haber sacado tan malas notas, etc. Darle opciones: ¿puede ser que te pase esto o esto otro? Se habla muy poco con los hijos. El ritmo de vida es frenético y todos queremos que funcionen como adultos en miniatura. Se dedica muy poco tiempo o nada a jugar, merendar juntos, leer, ir al campo... Convivir y vincularse. Más allá de funcionar y cumplir con tu obligación. Lo primero es crear el vínculo, la unión, ese sentirse sentidos del que tanto hablamos pero tan poco cultivamos. A mí me parece preocupante el escaso tiempo que se dedica a los niños y lo mucho que se les aparca con la excusa de que es bueno que haga tal o cual actividad. Cuando lo prioritario es enseñarle a ser y estar. Vínculo=permanencia.

Otra manera de enseñar y educar al niño es mediante la calma y la tranquilidad. Los padres, a menudo estresados ellos, con las prisas del día a día, no son conscientes de que ya van crispados por el niño. Estar serenos y tranquilos, pero firmes en nuestras manifestaciones, es muy importante. Hace pocos días un padre me decía que cuando se calma él, consigue calmar a su hijo. Muchas de las veces, problemas de ira, de agresividad… se conducen mucho mejor si damos una buena estructura al hijo (un orden predecible) y le regulamos con las palabras, tranquilizándole y ayudándole a parar haciendo que suelte el acelerador. Óscar Pérez-Muga expone magistralmente en nuestro libro “Todo niño viene con un pan bajo el brazo” cómo se puede tratar a los niños en función de su perfil de apego, y cómo a los niños más punitivos es mejor ayudarles a parar (él pone la excelente metáfora del coche) no de un frenazo en seco (castigo) sino ayudándoles con palabras calmantes a que bajen y paren soltando el acelerador. A fin de cuentas no debemos olvidar que ahí está su gran déficit pues carecieron de figuras de apego estables que actuaran como filtro estabilizador y por ello no controlan sus emociones y conductas. ¡Cuantos conflictos irían mucho mejor si nos calmamos y calmamos a los hijos! Pero no lo hacemos porque mantenemos muchas ideas preconcebidas tales como que no quiere hacer lo que debe hacer o nos toma el pelo, pero no nos lo planteamos como un problema de regulación y de que el niño no se sabe contener y hemos de enseñarle.

Otra táctica son las medidas reparatorias que rarísima vez me encuentro con padres o familias que las hagan. Si causa un daño o no hace algo bien, ha de reparar sus acciones haciendo algo positivo por la persona agraviada. O si rompió algo o no cumplió con su obligación, ha de arreglarlo o hacer algún trabajo que beneficie a la familia. Les ayuda a conectar con los demás, a desarrollar la empatía y aprender que lo mismo que pueden dañar es posible reparar. Es cierto que los niños se suelen negar, pero si les ayudamos y nos lo tomamos con paciencia, lo podemos conseguir.

Cuando no hacen buen uso de las cosas, se puede acordar con ellos una medida de protección. Nada se les quita, puesto que es suyo. Pero sí se acuerda guardarlo hasta que sea el momento apropiado o cuando aprenda a hacer un buen manejo de esa cosa.

Soy consciente de que es realmente muy difícil y que no hay un camino sencillo y una receta para todos (cada caso requiere un estudio propio), para tratar las conductas negativas de los niños con trastornos del apego. La aceptación fundamental del niño o joven (aceptarle siempre como persona, pero las conductas negativas no se toleran si dañan a las personas o a las cosas); la calma y la tranquilidad (elegir el momento en el cual el menor esté más receptivo a hablar; a veces es mejor dejar pasar la tormenta y esperar a que se estabilice); valorar desapasionadamente muchas de las conductas a las que les damos excesiva importancia (que se ponga determinada ropa o que no coma determinados alimentos, por ejemplo); la metacomunicación empática (“algo te debe de pasar para comportarte hoy así, vamos a calmarnos y luego hablamos”); enseñarles las cosas y acompañarles (¿cuánto grado de dependencia tiene el niño para hacer las cosas?); no dar por supuesto que saben todo lo que tienen que hacer; tener paciencia y perseverancia; ayudarles a reparar; regular a los niños enseñándoles a soltar el acelerador y no frenándoles con castigos o amenazas; no castigar físicamente jamás (ni tampoco con otro tipo de castigos); ser tolerantes; usar el sentido del humor; apreciarles y agradecerles su colaboración y sus logros; darles oportunidades para volver a empezar; y mantener siempre preservado el vínculo ("aunque nos enfademos te quiero y te acepto siempre; y siempre te querré y te cuidaré") “¡Si eso ya lo sabe!” – dicen algunos padres. Pero necesita oírlo una y otra vez.

El dibujo de la casa, una herramienta terapéutica alternativa frente al dibujo de la familia

Una de las herramientas terapéuticas habituales que utilizamos los psicólogos infantiles para trabajar con los niños y conocer mejor cómo sienten y viven su medio familiar, tanto los contenidos conscientes como los inconscientes, es el dibujo de la familia. Existe un test, publicado por TEA Ediciones, del autor Lluis, que sirve para valorar estos aspectos, muy bien elaborado y que solía utilizar desde hace unos años.

Sin embargo, en mi experiencia terapéutica con niños víctimas de malos tratos me he encontrado que, para algunos de ellos (sobre todo los que han vivido experiencias muy duras y sobrecargantes para la mente, como pueden ser los niños con apego desorganizado, que han padecido el terror de ser dañados por sus propios padres o cuidadores, además de vivir una experiencia relacional caracterizada por la ausencia de coherencia en el trato) hacer esta tarea terapéutica les genera intenso malestar. Tanto es así que directamente se niegan a hacer el dibujo y algunos sufren como regresiones (protestan, lloran, se enfadan...) Esto ya es un indicador de que el hecho de mentar la palabra familia, altera y revuelve emocionalmente. Así pues, podemos deducir que sus vivencias con la misma han tenido que ser necesariamente duras o han pasado sucesos traumáticos que generan este mecanismo de defensa.

Otros niños no saben dibujar bien la figura humana, por su retraso o su bloqueo traumático, y rechazan hacer el dibujo.

Tanto es así que hasta me parece que se puede cuestionar para estos niños el empleo de esta técnica, quizá demasiado directa, y postponerla hasta que el menor haya trabajado los aspectos familiares y se sienta preparado para poder hacer el dibujo. 


La herramienta en sí es muy útil por la información que aporta, siempre y cuando el niño se muestre receptivo y preparado para poder hacer el dibujo. Si el niño se niega a dibujar a la familia, esto ya es significativo y no soy partidario de forzar en absoluto. De todos modos, me parece que el dibujo de la familia debe combinarse con otras informaciones y no debemos ser categóricos ni establecer generalizaciones sobre lo que el niño represente, pues éstas pueden dar lugar a error. Por ejemplo, antes de decidir que el niño, inconscientemente, rechaza a algún miembro de la familia porque no lo ha dibujado y lo ha suprimido, hay que ser cautos y cerciorarse de por qué ese miembro no está en el dibujo. Por ello, lo mejor es tomar la técnica como una herramienta a utilizar terapéuticamente en relación con otras informaciones.

La verdad es que con los niños muy dañados por la violencia y los malos tratos decidí dejar de usar la técnica del dibujo de la familia porque me parece que este tipo de niños tiene un umbral, una ventana de tolerancia a las emociones, a causa de los traumas, baja, siendo fácil que se desestabilicen emocionalmente. En mi opinión, era demasiado invasiva y les retraumatizaba. Prefiero utilizarla en fases posteriores de la terapia -si procede, pues ya cuentan con más recursos internos regulatorios- cuando hayan conseguido estabilizarse emocionalmente, o incluso no usarla.

Releyendo lo que me faltaba de un libro del cual os hablé hace un tiempo (Understanding Children´s drawings, de Cathy Machioldi.  Siempre es una gozada retomar este libro por lo riguroso que es y lo bien que aborda cómo trabajar el dibujo en psicoterapia), me he encontrado con una alternativa a este problema para este tipo de niños que está funcionando muy bien con ellos: el dibujo de la casa. Ya existen test en esta línea (Como el que tiene publicado TEA Ediciones: Casa-Árbol-Persona) Pero este procedimiento (no es un test) me gusta por su sencillez y por cómo la autora plantea la relación con el niño y lo que se puede ir conociendo de la familia (incluso de aspectos que no saldrían en un dibujo de la familia) del menor de una manera menos invasiva porque es más indirecto.

Os ofrezco, traducido del inglés, del libro de Machioldi, parte del capítulo 6 que habla sobre el dibujo de las casas porque me parece muy útil y adecuado en nuestro trabajo con los niños. Y me atrae mucho cómo lo plantea, sin dogmas, y dejando al niño la última palabra, huyendo de una perspectiva adultista que se exceda en la interpretación de la técnica del dibujo que dista, y mucho, de ser algo exacto.

Dibujos de casas desde una perspectiva interpersonal

Los dibujos de las casas por parte de niños han sido normalmente considerados desde una perspectiva intrapsíquica más que una interpersonal. Se ha puesto mucho el énfasis en cualidades o aspectos individuales tales como la inclusión de puertas, ventanas y chimeneas con o sin humo, y las conexiones han sido establecidas entre estas características y las de personalidad, inteligencia, problemas neurológicos o problemas emocionales.

Hay ciertas características de los dibujos de las casas que han atraído la atención de los investigadores: chimeneas; chimeneas con humo y casas flotantes. Son pautas que pueden fascinar, pero no hay que llevarse por la tentación de atribuirles total exactitud y univocidad.

Las chimeneas han sido asociadas con calidez entre los miembros de la familia, y por otro lado, se les ha dado significación fálica desde algunas teorías. El humo que proviene de las chimeneas, especialmente con profusión, puede significar ansiedad o tensión interna dentro del individuo o, en un nivel interpersonal, entre los miembros o la gente de dentro de la casa. Pero el dato no es muy convincente porque muchos niños regularmente incluyen el humo viniendo fuera de la chimenea en los dibujos de casas. Es difícil de determinar qué significación, si la tiene, posee el humo saliendo de la chimenea. No obstante, aparece regularmente en los dibujos de los niños.

Las casas flotantes, definidas como casa que no reposan en una línea o en el borde del papel, también aparecen en los dibujos de los niños. En niños pequeños es común, pero en los más mayores una línea de base o el borde del papel es utilizado como suelo sobre el cual dibujar la casa. Muchas veces pasa más con un lápiz que cuando se les provee de pinturas con las que pueden pintar césped o hierba. A veces, lo que parece una casa flotante es la respuesta a la petición del terapeuta: “me pediste que dibujara una casa y eso es lo que he hecho” Es decir, el cumplimiento o conformidad del niño a la directividad del terapeuta.

Niños que provienen de hogares violentos suelen dibujar casas flotantes, y alrededor múltiples líneas o rayas que la rodean, que simulan una tormenta o tornado. Es difícil no especular entre este tipo de dibujos y ambientes familiares turbulentos y violentos. En otros casos, puede indicar un retraso en el desarrollo.

De todos modos, aunque los detalles de chimeneas, casas flotantes… son importantes, lo son aún más las historias que los niños cuentan acerca de la casa dibujada. Es una oportunidad para preguntar qué hay dentro y qué hay fuera de la casa. Son un modo efectivo para conocer las relaciones interpersonales de los niños. Ellos naturalmente cuentan historias no sólo de los que viven sino de la vecindad en la que está localizada.

Las casas pueden revelar también diferente información acerca de quién vive con la familia que un dibujo estandar de la familia. Un niño puede no incluir un amigo de la familia o al novio de una madre divorciada, pero cuando le preguntas por quién vive en la casa puede comunicar esa información. Además, lo encuentran menos frustrante que dibujar figuras humanas, y están generalmente más confiados en hablar acerca de ellos.

Algunas veces yo pregunto a los niños por los dibujos de sus casas cuando sospecho que algo pasa dentro de la casa que puede ser importante saber y, sobre todo, si pasa algo dentro de la casa que puede ser doloroso para el niño. Suele ser útil pedirle información específica, por ejemplo: “dibuja la casa justo antes de que el niño vaya al colegio”; “o en domingo por la mañana” A menudo resultan dibujos de rayos X, revelando qué ocurre dentro de la casa (Al pedirle que haga esto en vez de la familia directamente, el niño es más receptivo a contar cosas difíciles o duras que él haya podido vivir, pero lo hace a través de otro, de un "tercer elemento")

Preguntar a los niños acerca de quién vive en su vecindad cuando hablamos con ellos acerca de los dibujos de sus casas puede proveer importante información. A menudo hablan de niños con los que juegan (o temen o tienen peleas) y otras personas que viven en la vecindad inmediata. Puede ser útil para valorar la cantidad y la calidad del apoyo social del que dispone. También pueden aportar información de los conflictos con los vecinos.

Sobre lo que puede ocurrir dentro de una casa, a menos que el niño dibuje una casa de rayos X o una casa cortada para ver dentro, el dibujo no proveerá de mucha información. Una vez más, preguntar preguntas sencillas dará más información que los detalles del dibujo en sí mismo. (Cathy Machioldi)

EMDR, una técnica eficaz para el tratamiento del trauma y de otros problemas psicológicos

Hoy escribo -lo tenía pendiente desde hace semanas- sobre el abordaje psicoterapéutico llamado EMDR (siglas en inglés que significan Eye Movement Desensizitation and Reprocessing – Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares), en el cual me estoy formando desde septiembre de 2011, fecha en la cual los docentes de la Asociación EMDR España se trasladaron hasta Donostia-San Sebastián y pude hacer el primer nivel de formación. Toda una suerte que ocurriera esto, y no quise  desaprovechar esta ocasión brindada en bandeja. Son varios niveles, y en ello estoy con gusto.

Para los que no conozcan este abordaje terapéutico, han de saber que fue ideado por la Doctora Francine Shapiro en los años 80. Esta psicóloga comprobó, según cuentan, paseando una tarde por el campus universitario, que las preocupaciones en las que había estado pensando mientras andaba le habían dejado de perturbar y que las sentía con menos intensidad emocional negativa. Reflexionó sobre qué había estado haciendo durante el paseo y cayó en la cuenta de que había movido sus ojos de izquierda a derecha. A partir de aquí desarrolló su método terapéutico y toda una investigación, con un protocolo básico diseñado y validado empíricamente, que se usa para el tratamiento de distintos trastornos emocionales y, particularmente, para el estrés postraumático (Para trauma complejo y trastornos disociativos se utiliza un abordaje progresivo, tal y como podemos aprender en este excelente libro de las psicólogas Dolores Mosquera y Anabel González) Actualmente, se ha extendido el campo de intervención en el cual el EMDR puede usarse, junto con otras técnicas, para un abanico variado de trastornos como los de personalidad, depresivos, alimentación, etc.

Tal y como nos explican en la página web de la Asociación EMDR España (transcribo literalmente, pues es el lugar al que acudir donde obtener información y formarse de una manera fiable pues sus profesionales están cualificados para ello): “EMDR - Desensibilización y Reprocesamiento por los Movimientos Oculares es un abordaje psiterapeútico en el tratamiento de las dificultades emocionales causadas por experiencias difíciles en la vida del sujeto, desde fobias, ataques de pánico, muerte traumática y duelos o incidentes traumáticos en la infancia hasta accidentes y desastres naturales. También se usa EMDR para aliviar la angustia y/o la fobia de hablar en público, para mejorar el rendimiento en el trabajo, en los deportes y en las interpretaciones artísticas.

EMDR como método combina elementos teórico-clínicos de orientaciones tales como el psicoanálisis, cognitivo-conductual y otras. Para muchos pacientes EMDR resulta de mayor ayuda para sus problemas que otras terapias convencionales. En 1987, Francine Shapiro, psicóloga norteamericana, descubrió que los movimientos oculares voluntarios reducían la intensidad de la angustia de los pensamientos negativos. Inició una investigación (Shapiro, 1989) con sujetos traumatizados en la guerra de Vietnam y víctimas de abuso sexual para medir la eficacia del EMDR. EMDR reducía de manera significativa los síntomas del Trastorno por Estrés Post Traumático en estos sujetos.

En el proceso con EMDR, el terapeuta trabaja con el paciente para identificar un problema específico que será el foco del tratamiento. El paciente describe el incidente traumático, a partir del cual es ayudado por el terapeuta para que seleccione los aspectos más importantes y que más lo angustian de dicho incidente. Mientras el paciente hace movimientos oculares (o cualquier otra estimulación bilateral) le vienen a la mente otras partes del recuerdo traumático u otros recuerdos. El terapeuta interrumpe los movimientos oculares cada tanto para asegurarse que el paciente esté procesando adecuadamente.

La estimulación bilateral puede ser: a) visual (el paciente mueve los ojos de un lado al otro guiado por el terapeuta); b) auditiva (el paciente escucha sonidos alternados en ambos oídos) c) kinestésica (el terapeuta golpetea suavemente y en forma alternada sobre las manos o los hombros del paciente). Esto facilita la conexión entre los dos hemisferios cerebrales logrando el procesamiento de la información y la disminución de la carga emocional.

El terapeuta guía el proceso, tomando decisiones clínicas sobre la dirección que debe seguir la intervención. La meta es que el paciente procese la información sobre el incidente traumático, llevándolo a una "resolución adaptativa". En las palabras de Francine Shapiro, esto significa: a) una reducción de los síntomas; b) un cambio en las creencias y c) la posibilidad de funcionar mejor en la vida cotidiana” (Para seguir leyendo, haz clic aquí)

EMDR me ha sorprendido muy gratamente. Estoy encantado. En la formación que hicimos en San Sebastián (y que se oferta en otras ciudades de España, en la página web de la Asociación podéis estar al tanto) practicamos el protocolo básico tanto con adultos como con niños, experimentándolo en nosotros mismos y trabajándolo con compañeros de curso. Yo mismo me sometí a una sesión con un contenido traumático personal (un accidente que sufrió mi hermano de pequeño, afortunadamente nada le ocurrió aunque estuvo grave) que creía resuelto pero que aún me generaba ansiedad pensar en ello. EMDR se centra en recuerdos que hemos vivido y que están sin procesar en las redes neurales. La estimulación de ambos hemisferios del cerebro provoca la activación de estas redes y "desatasca" (por entendernos) los recuerdos traumáticos que están sin integrar, provocando la abreacción (la liberación emocional) y con ello la reducción de la ansiedad o la sintomatología.

En el nivel I se aprende el protocolo básico. Pero EMDR son un conjunto de varios protocolos que se van aprendiendo a lo largo de todo el proceso formativo que requiere hacer nivel II y formaciones avanzadas y supervisiones. Por mi parte, comienzo mi formación y espero llegar, poco a poco, a Clínico EMDR. 

El protocolo básico está diseñado y, como todos, validado empíricamente. Debe, primero, de dotar de recursos al paciente (de relajación o de creación de un lugar mental de seguridad, con el fin de que éste tenga una herramienta a la cual recurrir si las emociones, durante el procesamiento del trauma, se vuelven muy intensas o le desestabilizan a la persona) Segundo, el paciente con ayuda del terapeuta, debe de hacer un recorrido y recoger, en la historia clínica (junto con otros datos relevantes) los recuerdos más significativos, traumáticos (tanto traumas con la “T”, esto es, sucesos puntuales o impactantes que han sido una amenaza o riesgo para la vida de la persona, como una violación o un accidente de coche; como traumas llamados “t”, no por ello menos importantes, que son una sucesión de  eventos traumáticos que impactan a nivel relacional como el abandono, las carencias afectivas…) Esos recuerdos se asocian con imágenes, sensaciones y emociones que son las que se someten a procesamiento mediante la estimulación bilateral. También se puede partir de las sensaciones o emociones negativas del cliente, evaluar a qué imágenes se asocian y hacer el procesamiento.

Compartiendo mi experiencia con vosotros, en la práctica que hicimos en la formación, procesé el recuerdo traumático en relación al accidente de mi hermano y el malestar, aunque inicialmente se elevó, posteriormente se fue reduciendo hasta que me invadió una sensación de profunda calma. Pero en cada persona es diferente, y cada caso hay que evaluarlo cuidadosamente (no es lo mismo una persona que tiene uno o dos eventos traumáticos que otra con una biografía con muchos traumas y un trastorno de personalidad, por ejemplo.  Las cosas son más complejas) En cualquier caso, que nadie pruebe la técnica sin la formación adecuada. Y los profesionales que empezamos lo hacemos con casos sencillos para ir aprendiendo el protocolo básico. En mi opinión, la técnica es muy eficaz y consigue en menos tiempo, para algunos aspectos, lo que hablando y hablando se tardaría meses o años. Porque es una técnica que va al procesamiento de las emociones asociadas a los recuerdos, emociones que no han sido procesadas por mucho que lo hablemos con el paciente. EMDR es una técnica emocional, las emociones están en el cuerpo, y EMDR va también al cuerpo. Además, tiene dos aspectos muy positivos de los cuales nos hablaron en el curso: (1) Es el propio paciente el que hace el procesamiento, su propio cerebro. La técnica lo que hace es favorecer la manera natural que el cerebro tiene de procesar (2) El paciente tiene el control en todo momento y puede parar. El procesamiento y lo que surge (otros recuerdos, sensaciones o emociones que se pueden generar en la persona según se le va estimulando, es único y propio, no igual para cada uno; no existe un “suponemos que” o “debe pasar esto”) es como si estuviésemos montados en un tren, sentados junto a la ventana, y viésemos pasar imágenes propias de nuestra vida ligadas a emociones y sensaciones corporales.

Posteriormente, me he animado a trabajar y sigo trabajando con la técnica (bajo supervisión) aplicada a los niños y adolescentes como una herramienta más, y los resultados que estoy obteniendo (usando la técnica en combinación con otras y dentro de un proceso de psicoterapia basado en el apego, sobre todo con los pacientes más dañados en este sentido) son buenos y muy buenos, pero como todo en la vida, no es la panacea y los casos graves requieren de mucho trabajo (con EMDR como con otras técnicas), un recorrido terapéutico largo, la implicación de los padres o familias y mucha paciencia y perseverancia. Pero ninguna técnica es la panacea. De todos modos, a mí me ha cambiado la forma de concebir la psicoterapia y creo que es una técnica revolucionaria porque nos enseña que la mente tiene un lenguaje emocional propio que está intrincado en las redes neurales de nuestro cerebro que son las que portan la información. EMDR viene avalado por la investigación científica de los más prestigiosos autores en trauma.

Con niños se adapta el protocolo y se utiliza el juego, el dibujo y la colaboración de los padres o referentes con los que exista una buena relación de afectividad para realizar el procesamiento, tanto para la instalación de los recursos como del material traumático propio del niño. A partir de los once-doce años (edad madurativa), más se parece el protocolo al de los adultos. Lo estoy aplicando a un niño adoptado, bajo supervisión, con graves problemas de agresividad, y está aportando un plus en la estabilización emocional del niño que antes no había obtenido. Pero insisto, que ningún padre o madre piense que es milagroso. No existen los milagros. Con este niño –como acabo de mencionar, pero lo repito- hay que seguir trabajando con esta técnica como con otras, y el proceso de psicoterapia requerirá de la colaboración de los padres, de la motivación del propio niño, del buen hacer del terapeuta y de la paciencia y la perseverancia.

En junio va a tener lugar, en Madrid, del 15 al 17, la 13ª Conferencia EMDR Europa, con la presencia de los más prestigiosos investigadores y profesionales en EMDR y trauma. Hay un pre-congreso previo en el que se va a exponer cómo se trabaja EMDR con niños adoptados, una población que puede beneficiarse de este abordaje psicoterapéutico. Allí que voy, entusiasmado. A todos los profesionales interesados, os recomiendo, sin ninguna duda, que os apuntéis a la Conferencia como que os forméis en esta técnica.

Termino comentándoos que esta semana, el día 10 de marzo, sábado, presentamos Óscar Pérez-Muga y servidor nuestro libro "¿Todo niño viene con un pan bajo el brazo? Guía para padres adoptivos con hijos con trastornos del apego" en Gijón. Invitados por Asturadop (Asociación Asturiana de Adoptantes), estamos felices de compartir un tiempo de diálogo con las familias adoptivas y hablarles también de nuestra publicación. Será a las 13,00h en el Centro integrado Gijón Sur ¡Allí nos vemos!