Despedida hasta septiembre

Buenos tratos se toma un descanso en la época estival. Volveré con todos vosotros y vosotras en septiembre. El día 5 publicaré una nueva entrada sobre los temas que a todos nos apasionan (el apego, el trauma y la resiliencia), con el propósito de continuar orientando y ayudando a los padres y profesionales que trabajan con niños y adolescentes que acarrean sobre sus espaldas la pesada carga del maltrato o que han vivido historias de vida duras. Será un placer retomar el trabajo y la actividad bloguera, pero ahora mi mente necesita un descanso. Y también necesito dedicar tiempo a leer, reflexionar, asistir a cursos… con el fin de poder llevar una formación continua. Porque siempre estamos aprendiendo.

Este curso 2010-11 ha estado pleno de actividad para mí: los niños y adultos que semana a semana –es mi principal actividad laboral- me esperan en la consulta con el fin de trabajar en la terapia para alcanzar cada día mayores cotas de bienestar; las jornadas, charlas y conferencias formativas a las cuales me han invitado, que han sido unas cuantas; mi participación -a nivel de técnico- en un proyecto de protección a la infancia para una administración pública de una provincia de España y, por supuesto, semana a semana, mi cita con todos vosotros y vosotras en este blog. He cumplido con el desafío de publicar todas las semanas una entrada y, por ello, estoy satisfecho. En septiembre me propongo mantener, un curso más (de septiembre a julio 2012), el mismo reto: no faltar ninguna semana y seguir escribiendo sobre estos temas, sobre todo con el propósito de darlos a conocer pues son fundamentales para comprender a los niños adoptados y acogidos; y para cualquiera que haya pasado por situaciones traumáticas en las que el abandono y/o el maltrato han estado presentes. Espero gozar de salud para continuar con esta labor que supone un esfuerzo, sí, pero que me gratifica porque recibo también la felicitación de muchos padres y profesionales que se sienten apoyados y orientados en la difícil tarea educativa. Mi alegría también es grande porque este curso hemos aumentado espectacularmente el número de seguidores de Buenos tratos.

En septiembre –el día 5- volveremos con la energía renovada para proseguir con la misma ilusión y pasión. Sin estos dos componentes, no merece la pena dedicarse a nada. No podría hacer ningún trabajo si no sintiera éso por lo que hago. Creo que, además, se transmite a las personas que te rodean, pues conectan con tu vitalidad y energía ilusionante. Sabemos por Siegel que las relaciones interpersonales ricas emocionalmente -las cuales se sienten: uno se siente sentido por el otro, y a la inversa-, son conexiones hemisferio derecho con hemisferio derecho cerebrales. Esto es vital, sobre todo en un trabajo con personas y, especialmente –al menos para mí-, en psicoterapia.

El otoño próximo lo espero con más ilusión si cabe, pues se publica el libro del cual soy coautor (junto con mi colega y amigo psicólogo Óscar Pérez-Muga) Es la guía para padres adoptivos con hijos con trastornos del apego (aunque se puede aplicar a otras realidades como el acogimiento familiar, residencial…) de la que os he hablado en posts anteriores. Sale a la venta (en libro clásico y en formato digital) la primera semana de noviembre. El libro se presentará oficialmente la última semana de octubre. La concepción, el diseño del guión de la obra, las ideas y su redacción me han tenido también muy entusiasmado –y a la vez ocupado- durante dos años. Pero el libro es ya una realidad a punto de nacer y todos los esfuerzos se han visto coronados por el éxito, pues hemos encontrado una editorial a la que le ha encantado y no ha dudado -desde que vieron el texto- en publicarlo ni un minuto. Una editorial de prestigio, además, por lo que el libro se publicará y distribuirá también por Sudamérica –lo cual me alegra mucho porque por esas bellas tierras hay muchos seguidores del blog- Todavía no puedo decir el título ni la editorial. Desde octubre ya os podré hablar con detalle de todo lo concerniente al libro. Lo que más me ha gustado de todo es que participan los niños y adolescentes con sus dibujos, sus vivencias y sus historias. ¡Hay que ver lo que cuesta escribir un libro! Pero merece mucho la pena. Creo, sinceramente, que os va a gustar y ayudar mucho en la educación de los menores -de vuestros hijos adoptados o niños acogidos-, porque va en la misma línea de lo que aquí tratamos, incluso con aspectos novedosos, muy práctico y lleno de orientaciones. De este libro también se pueden beneficiar profesionales que trabajen en la protección a la infancia (psicólogos, pedagogos, trabajadores sociales, médicos, psiquiatras…) y los profesores también pueden encontrar muchas claves educativas.

Finalizo agradeciéndoos de corazón el apoyo al blog: las aportaciones, las alabanzas, las críticas, las personas que he conocido mediante el mismo y lo que aprendo de ellas día a día… ¡En fin, por todo! Lo mejor que el blog me ha ofrecido es interactuar con las personas y conocerlas. Os deseo un feliz verano: que descanséis, disfrutéis, gocéis… de todo lo bueno que la vida nos ofrece. Acabo de volver de un congreso que sobre psicología clínica se ha celebrado en San Sebastián (en mi ciudad, precisamente) Todavía tengo que trabajar en la consulta, pero después de la primera semana de agosto también bajaremos la persiana de la misma hasta septiembre, Dios mediante.

El continuo de respuesta al trauma

Hay algunos niños que responden al trauma de los malos tratos o el abuso de una manera hiperactivada y otros de una manera hipoactivada.

Elena –nombre inventado- es una niña activa, movida, inquieta. Le encanta jugar y hacer cantidad de actividades variadas. Tan pronto como oye que puede participar en una actividad de verano (como por ejemplo, pintar con sprays en la pared) se entusiasma y le pide e insiste a su madre para que le apunte. La madre, viendo que es algo que a la niña le atrae, accede. Pero Elena, pasada la segunda sesión de pintura, lo quiere dejar. Necesita continuos cambios de estimulación. Pasado un tiempo y tras la habituación, ya no persevera en la actividad y le pide a la madre que le apunte a otra cosa: hacer surf. La madre no entiende y le dice que ha de acabar lo que empieza, que así no puede ser. Pero Elena se enfada y coge una fuerte rabieta. Elena quiere hacer las cosas a su manera y hay que hacer lo que ella quiera en cada momento. Necesita tener el control. Cuando su madre le frustra porque no es posible, entonces se enfada, protesta, grita… A veces, cuando la madre le plantea un plan para el domingo, Elena se niega diciendo que no lo va a hacer. Se opone a ello. Por mucho que la madre lo intente -le razone y trate de convencerle-, ella mantiene el “no” Suelen terminar peleándose y la madre ha de obligarle por la fuerza. Con los compañeros, Elena está bien integrada aunque llama excesivamente la atención. Ella quiere destacar en todo y ser la primera y la mejor. Elena vivió en una familia durante seis años en los que era maltratada físicamente, sus necesidades emocionales no fueron satisfechas y tuvo que sufrir la violencia entre sus padres. La abuela se solía ocupar de ella pero -como ya era muy movida como respuesta al trauma-, aquélla solía castigarla físicamente. Después, pasó a un centro de acogida en el que estuvo un año. Fue adoptada por su madre, posteriormente.

Elena es una niña que -probablemente- recibiría el diagnóstico de hiperactividad y trastorno de conducta oposicionista. Si no se tiene en cuenta o no se hace una lectura de sus problemas emocionales y del comportamiento desde la óptica del apego y, en este caso, del trauma, estamos obviando cómo las experiencias tempranas influyeron en la constitución y funcionamiento de su cerebro para formar su mente y, en suma, su ser. Como dice Siegel, el triángulo es: experiencias (relaciones)+mente+cerebro . Nos quedaríamos –sin negar que pudiera recibir estos diagnósticos categoriales- sólo con la manifestación externa de sus problemas (hiperactividad) Elena es una niña que se denomina externalizadora con tendencia a responder al trauma con hiperactivación.

Marta -otro nombre inventado- es una niña callada, reservada y que no comunica sus estados emocionales. Se muestra distante y silenciosa con quien no conoce. Aunque en su casa, con su madre adoptiva, es comunicativa, juguetona y zalamera. Le encanta jugar. Aunque tiene doce años, su perfil madurativo corresponde más al de una niña de cinco. Cuando ha de estudiar y algo no entiende, o el profesor le pregunta por qué no ha traído los deberes, Marta se desconecta. Se queda callada y la mirada como perdida en el vacío, como si no estuviera más que de cuerpo y no personalmente. Esta respuesta de bloqueo -o más bien de tipo disociativo- la utiliza siempre que no sabe cómo manejar un conflicto, problema o dificultad y también cuando le piden que hable de sus estados internos o comunique verbalmente con los compañeros. Como su hemisferio derecho -responsable del sistema de apego y de relaciones- no fue estimulado debido al abandono, durante más de seis años, en un centro de acogida con cuidados de muy baja calidad y pautas de crianza maltratante, no conoce ni regula sus emociones ni las de los demás. No puede reconocerlas, ser consciente de ellas y expresarlas. Esto menoscaba su socialización, pues le genera rechazo por parte de sus compañeros al ser tildada de rara. Además, la respuesta de desconexión de sí misma es muy posible que estuviera asociada y que la usara como defensa cuando era encerrada en un cuarto oscuro como castigo si se portaba "mal" en el centro de acogida. Es una niña que encaja en la descripción internalizadora y con tendencia a responder al trauma con hipoactivación.

Ziegler (2002) refiriéndose al autor Bruce Perry llama a esto “el hiperarousal-disociativo continuum” "Realmente es mejor denominarlo como respuestas al trauma más que como tipos de niños. Porque algunos niños mostrarán ambas tendencias en diferentes momentos. Existe una línea, un continuo, en el que en un extremo situaríamos al niño que responde al trauma con hiperactivación y conductas externalizantes (agresividad, oposición…) y en el otro extremo situaríamos al niño que responde al trauma con hipoactivación y conductas internalizantes (disociación)" En nuestros casos: en un extremo Elena, en el otro Marta.

Ziegler (2002) nos dice en su magnífico libro Traumatic experience and the brain: "El niño hiperactivado se mueve de la vigilancia a la resistencia, que empieza con el modo de lucha. La resistencia le mueve rápidamente a desafiar y culmina en agresión. La gente que trabaja con niños abusados aprende pronto esta progresión. En el momento que el niño siente que usted le quiere controlar, con independencia de que él esté interesado en el resultado final o no, él simplemente no querrá coincidir con nuestra agenda de trabajo. Él ha aprendido que lo mejor es resistirse o si no, será abusado". En nuestro primer caso, en el momento que Elena siente que su madre le quiere controlar obligándola a ir a un plan de domingo que teme por algún motivo inconsciente, se opone. Es una manera de protegerse o defenderse -con la respuesta que se aprendió en su momento- de la percepción que el niño tiene de que puede volver a ser dañado. “Si me resisto, no me dañarán”, es el leit motiv del niño.

"Los internalizadores caen dentro de los márgenes del continuum que linda con lo disociativo. Por muchas razones, estos niños son mucho más difíciles de tratar en la terapia. Ellos son menos expresivos; ellos han elaborado el significado de los sentimientos, memorias y experiencias de internalización. Ellos, a menudo, no conectan bien con los adultos y quizá suponen más desafío para los terapeutas. Ellos dicen lo que tú quieres oír y siempre te guardan distancia". Cuando el terapeuta pregunta a Marta por un problema que tuvo en el colegio con una compañera, se desconecta. Da igual los esfuerzos que el terapeuta haga por conseguir que la niña hable. No puede. No se debe confundir esto con actitud negativa sino con imposibilidad. Lo que primero hay que trabajar con esta niña es que se haga consciente de por qué responde así y aliarse con esta defensa, que la niña sienta que le comprendemos.

Los niños con trauma de abandono y malos tratos -durante años o en periodos sensibles del desarrollo y claves para la formación del apego y las consecuencias que éste tiene para la organización cerebral-, es necesario que acudan a tratamiento psicológico donde se aborde su historia, se trate el trauma, los problemas de apego y se oriente a los padres y al profesorado. No se debe hacer una lectura exclusivamente desde los síntomas o los síndromes (TDAH, etc.) Estos síndromes, en estos casos, son siempre la expresión de un sufrimiento y la manifestación de un trauma complejo que lleva tiempo –aunque no es imposible- tratar y mejorar. Ello no quiere decir que no se beneficien de un tratamiento farmacológico. Hay casos en los que puede ser necesario. Pero no lo único a hacer, ni mucho menos.

En este mismo blog tenéis varias entradas en la etiqueta trauma donde podéis encontrar orientaciones para trabajar con niños traumatizados. En concreto, hay unas pautas propuestas por el mismo Perry que son muy útiles.

Otras orientaciones que Ziegler (2002) nos propone son las siguientes:

Anime al niño a explorar todas las áreas de la memoria sensorial: vista, sonidos, olores, tacto y gusto. Lo que no recuerde con palabras lo podrá recordar de otros modos.

“Usa tus palabras”, es una buena intervención para los niños que van adquiriendo una mayor capacidad para expresar con palabras sus experiencias.

Enseñe al niño a comprender mejor sus estados internos corporales. La conciencia del cuerpo es uno de los pasos para conseguir autorregulación y aumentar la misma.

Explore si el niño tiene práctica básica en reflexionar sobre eventos y respuestas. Hay que moverle de un nivel de sentir las experiencias a otro que es pensarlas.

Construyan un mensaje visual de seguridad en casa. Esto puede ser un dibujo que reconforte al niño, o un ángel de la guarda escogido por el menor o un muñeco o peluche…

¿Ha descrito dónde se siente el niño seguro y no en peligro, y dónde siente que está?

Aumente el número de horas que el niño dedica al juego.

Incremente la fantasía positiva en el mundo del niño leyéndole historias.

Sea consciente del daño interno que ocurre cuando el niño interioriza su dolor.

Intente dar al niño algún poder y opciones dentro del proceso educativo. LA MANIPULACIÓN PERCIBIDA NORMALMENTE TRAERÁ UNA INMEDIATA RESISTENCIA. Así pues, por ejemplo, podemos decir: “¿Qué plan hacemos para el domingo: al cine o al centro comercial?” Dele opciones dentro de lo posible y evite la rigidez normativa y el pensar “éste a mí no me domina”, pues no es una lucha de poder o un deseo de quedar por encima ni una mala actitud del niño sino una defensa (tener el control) que le fue útil para sobrevivir, que irá disminuyendo en la medida que el niño confíe en el adulto y pueda entonces cederle el control. Los padres rígidos e inflexibles o que se ponen alterados o nerviosos ante los plantes de los niños, agravan el problema.

ZIEGLER, D. (2002) Traumatic experience and the brain. Phoenix: Arizona Acacia Publishing.

Las cuatro consecuencias para el cerebro de los niños cuando se enfrentan al procesamiento del trauma

Hace mucho tiempo que no hablo específicamente del trauma esto es, sucesos que ponen en riesgo -son una amenaza- la integridad física y psicológica de los niños. No sólo no se satisfacen sus necesidades sino que su vida se pone en peligro y en claro riesgo para desarrollar una personalidad integrada. La mente en desarrollo debe de crecer atendiendo siempre a una amenaza que puede sobrevenir. No nos referimos sólo a sucesos puntuales sino a acontecimientos de naturaleza muy estresante que se repiten durante tiempo prolongado con una alta frecuencia. Por ejemplo, el niño que tiene que defender a su madre de las palizas que el padre, ebrio, le propina diariamente. O el niño que debe de defenderse él mismo de esas palizas. O los niños que han sido castigados duramente (con golpes, zapatillas e incluso con quemaduras…); o encerrados y aislados en cuartos oscuros en los centros de acogida de su país de origen (esto lo he sabido por boca de algunos niños que siguen tratamiento conmigo. No quiero decir que suceda en todos los centros. Lo aclaro.) Son niños que han padecido lo que se denomina trauma crónico.

Siguiendo a Ziegler en su libro "Traumatic experience and the brain" (2002)*, "...la cuestión no sólo es cómo el cerebro reacciona ante la negligencia (como una amenaza a la supervivencia) sino también qué es lo que el cerebro no está haciendo cuando está preocupado por sobrevivir. Con una central preocupación en la supervivencia, todas las demás experiencias son poco menos que importantes o más bien enteramente irrelevantes" Por lo tanto, los menores traumatizados no pueden hacer otra cosa que centrar toda su energía en sobrevivir, quedando el resto de áreas del desarrollo sin estimular, con consecuencias en la socialización, el aprendizaje…

"Hay cuatro consecuencias para el cerebro cuando se enfrenta al procesamiento de la negligencia y/o el abuso: adaptación, fijación, sensibilización y sobre-activación/deprivación" (Ziegler, 2002)

"Primero, el niño/a trata de adaptarse al trauma. Pero la ironía fundamental de las respuestas cerebrales al trauma es que lo que promueve la supervivencia tempranamente llega a ser el mayor impedimento para un funcionamiento completo después del hecho traumático (por ejemplo, el escape o la conducta agresiva)" Después, cuando estos niños son acogidos o adoptados, pueden presentar esas mismas respuestas y será un gran impedimento, en efecto, para un buen funcionamiento. Si el abordaje disciplinario cuando presenta conductas negativas es el castigo (quitarle paga o dejarle sin salir, por ejemplo), el niño puede revivir la misma sensación de amenaza que vivió antes: recuerda sin tener conciencia de recuerdo y sus reacciones son las mismas que se gestaron en el contexto traumático: huir o atacar.

"Después, el niño/a queda fijado al trauma: resumidamente, cuanto más duradero es el trauma y cuanto más intenso es, con más fuerza se imprime dentro del cerebro"

Dice Ziegler (2002) que "cuando ya se ha sensibilizado al mismo, el cerebro del niño traumatizado conoce exactamente lo que es el terror; esto es una experiencia que ha sido codificada dentro de los patrones neuronales. La experiencia de terror se fija o se imprime como una autopista dentro del cerebro debido a las conexiones relativas a la supervivencia"

"Y, finalmente, la última consecuencia: la sobreactivación/deprivación: las actividades de adaptación, fijación y sensibilización producen sobre-activación del cerebro a través de la recepción hecha mediante los receptores sensoriales. Los pequeños sucesos llegan a ser grandes; las experiencias potencialmente positivas son percibidas y procesadas como negativas" Este es uno de los grandes problemas en el trato diario con los niños traumatizados: interpretan desconfiadamente las intenciones de los demás y necesitan tomar el control de las relaciones.

"No sólo se genera un problema de sobre-activación sino que también se produce la deprivación. Mientras el cerebro está procesando las experiencias del mundo de un modo que le facilite la adaptación a la amenaza real o percibida, el cerebro no está disponible para lo que debería estar haciendo (periodo crítico para el desarrollo neurobiológico)" Es por ello por lo que, por ejemplo, estudiar, acceder al aprendizaje escolar, es una experiencia para la cual estos niños no han sido preparados mentalmente. A veces, ni la entienden. Se les etiqueta de vagos, perezosos, desinteresados... y desarrollan un autoconcepto negativo como consecuencia de estas etiquetas. Además, es muy posible que presenten distintos tipos de retraso en el desarrollo de habilidades para el aprendizaje como consecuencia de la deprivación de la que habla Ziegler y, por lo tanto, el aprendizaje convertirse para ellos en una ardua tarea. Del mismo modo, su cerebro no ha sido preparado para la empatía y la reciprocidad social, por lo que la socialización o está disminuida o es problemática.

"Cuando el cerebro está primariamente respondiendo a las tareas de supervivencia, habilidades como la resolución de problemas, la responsividad social y la comprensión de las motivaciones de los otros son a menudo ignoradas. Cuando el cerebro está ocupado trabajando en la supervivencia primaria en sus zonas más inferiores, no está desarrollando las más sofisticadas habilidades en sus zonas más superiores. Esta es una razón por la que el nivel emocional de muchos niños seriamente traumatizados puede estar secuestrado todo el tiempo en los momentos iniciales del trauma" Esta incomprensión de las motivaciones de los demás se constituye en un auténtico problema de convivencia con los padres y educadores, pues parecería que los niños y jóvenes se desconectaran de las intenciones, sentimientos... de los demás; y así lo hacen porque fue una manera de no ser dañados en el pasado. Pero ahora, cuando reviven el trauma o un estímulo que lo desencadene, actúan igual y su respuesta no les vale pues genera desadaptación.

Por ejemplo, un adolescente que no tiene control sobre los estados fisiológicos (alimentación) porque padeció un extremo abandono en un centro de acogida de un país del Este de Europa. Come en exceso y cuando siente ansiedad, también. Incluso se apropia de comida por las noches cuando sus padres duermen. Los padres hacen una interpretación de este problema como la de un ladrón, sin entender ni aceptar que fue una respuesta de supervivencia al trauma (aprendió a robar comida por las noches porque se moría literalmente de hambre) Ahora, en su casa, cuando siente hambre o sensación de hambre o ansiedad por algún motivo, o se obsesiona con que no van a tener comida, la coge por las noches. Revive lo ocurrido y actúa de acuerdo a una tendencia fija de supervivencia en un cerebro sensibilizado.

¿Qué podemos hacer? La verdad es que son casos graves que pueden ir mejorando con el tiempo y el trabajo de toda una red implicada. Cuanto más tempranas y más duraderas han sido las vivencias traumáticas, hemos de pensar que más va a costar ir modificando las respuestas del niño o del joven que ahora son inadaptadas pero que en su tiempo y lugar fueron adaptadas. Es posible que el niño o el joven desarrolle nuevas conductas, pero las primitivas, aunque pueden ir disminuyendo, quedarán en el repertorio por el valor de supervivencia que tuvieron.

El tratamiento psicológico es fundamental para que el niño o el joven desarrollen una visión resiliente de sus problemas: ha padecido un trauma y él ahora tiene que luchar contra una serie de tendencias que no le están ayudando en su actual contexto de vida. Pero poniendo el énfasis en que él es el héroe de una historia y en la visión del afrontamiento y la superación que intentan día a día. Porque es verdad que lo intentan. Pero, a veces, tengo la sensación de que los padres hablan de lo que no ha conseguido y apenas resaltan lo que han logrado. A estos chicos y chicas se les anima e incentiva escasamente.

Además, hay que trabajar –lo primero- en la terapia y fuera de ella recursos regulatorios, enseñarles a manejar esa ansiedad que les queda –inconscientemente- de que “algo va a pasar”; “algo me amenaza”; “algo me falta”, etc. Y también recursos de regulación de su actividad fisiológica y emocional. Paralelamente, el tratamiento debe incidir en la elaboración de las experiencias traumáticas y en la integración de las mismas: no olvidemos que aunque suframos los problemas de desadaptación de los chicos y chicas traumatizados, los primeros que sufren y sufrieron son ellos/as. El establecimiento de una relación de confianza con el terapeuta es la clave de todo el proceso: muchos no pueden confiar en nadie porque les dañaron desde muy niños las personas de las cuales nunca te esperarías eso: tus propios padres o cuidadores. Pensad en esto (padres, educadores, profesores… que seguís este blog) durante unos minutos. Pensad que vuestro padre o madre os traiciona en forma de agresión física, emocional o sexual. ¿Qué sentís? ¿Qué sentirán ellos cuando lo han vivido durante muchos años y de una manera intensa? Esto os ayudará a comprenderles y tener paciencia con ellos.

Es necesario desarrollar el punto de vista de que las conductas negativas de los niños provienen o son respuestas al trauma temprano. Si no reciben una interpretación empática por parte de sus cuidadores y éstos inciden en lecturas que abundan en crear un autoconcepto negativo, la evolución será, probablemente, a peor. Esto no está reñido con poner una estructura normativa flexible, con generar motivación para que superen las respuestas desadaptadas (huida, agresión bloqueos…) ni con la firmeza necesaria para contenerles cuando lo necesiten. Pero una contención que consiga calmarles cuando se excitan o hiperactivan; no frenarles con castigos o nuevas amenazas que realmente retroalimentan lo que ya vivieron, no son eficaces, interfieren en el vínculo y les retraumatiza y saca lo peor de ellos mismos.

*ZIEGLER, D. (2002). Traumatic experience and the brain. Phoenix: Arizona Acacia Publishing.