¿Cuando hablamos de trastornos del apego, hablamos de patología?

Tras una semana de descanso, vuelvo con energías renovadas y retomo el tema del apego pues -como podéis comprobar los que seguís habitualmente el blog- a partir del extraordinario libro titulado “Vinculaciones afectivas”, de las profesoras de la Universidad de Valencia María José Cantero y María Josefa Lafuente, estoy prácticamente dedicando un nuevo monográfico a este apasionante tema. La profesora María José Cantero es autora de un capítulo del libro (el número 2 titulado: "Calidad del vinculo de apego en la infancia") Y la profesora María Josefa Lafuente es autora de todos los demás, esto es, de los 8 capítulos restantes. Capítulos dedicados a temas tan interesantes y apasionantes como el concepto del apego; el sistema de apego; la formación del primer apego y evolución del mismo durante la infancia; la privación y la separación afectiva en la infancia y la calidad del apego después de la infancia y la niñez. Además, aborda aspectos referidos a otras vinculaciones afectivas como el amor romántico, las relaciones con los iguales y el vínculo de amistad y la vinculación de los padres hacia los hijos. Como vemos, la autoría de casi la totalidad de la obra le corresponde a la profesora María Josefa Lafuente.

Me he puesto en contacto vía correo electrónico con las profesoras María Josefa Lafuente y María José Cantero para felicitarles por su magnífico libro e informarles que lo estoy dando a conocer en este blog. La respuesta de las profesoras ha sido amable y de apoyo y reconocimiento a Buenos tratos; viniendo de dos autoridades en la materia, para mí ha sido muy gratificante. Además, he de destacar la disponibilidad y apertura a la colaboración tanto de María Josefa Lafuente como de María José Cantero, cuyas respuestas me han emocionado por el exquisito trato dispensado y por la ayuda que me han brindado. Pensaréis que así debe ser toda relación con el mundo universitario y sin embargo, no es tan habitual encontrarse personas con cualidades humanas como las de estas profesoras. Desde aquí les envío mi público agradecimiento y el testimonio de mi consideración.

Bueno, entro en materia. El tema que hoy quiero tratar se refiere al concepto trastornos del apego, lo cual puede resonar en la mente de más de una persona, especialmente en la de los padres, a patología. En el diccionario de la Real Academia de la Lengua leemos que "trastornar" significa: “Perturbar el sentido, la conciencia o la conducta de alguien, acercándolos a la anormalidad”; y trastorno: “Alteración leve de la salud”

Y es aquí donde quiero poner el acento: los trastornos del apego no son patología en el sentido de constituir alteraciones como pueden ser los trastornos de ansiedad, del estado de ánimo u otras. Son características o rasgos de personalidad que se adquieren en el contexto de una relación prolongada con los cuidadores primarios de tal manera que el sujeto desarrolla un modelo mental, unas representaciones en su mente –ya presentes a modo de primera previsión, no inmutables desde luego, y evaluables desde el segundo año de vida- acerca de cómo simbolizarse a los otros y la expectativa de cómo le tratarán y cuidarán. Si la continuidad de los cuidados ha estado presidida por el abandono y maltrato al niño, es probable que éste desarrolle unas características diferenciales que se recogen en lo que se llaman apegos inseguros, los cuales no constituyen patología pero le confieren a la persona una especial vulnerabilidad. Hablamos de apegos inseguros (evitativo, ansioso-ambivalente y desorganizado) como formas de ser pero no patologías. La mirada hacia el niño no es patográfica sino fundamentalmente contextual-relacional.

¿Y el apego desorganizado, subtipo de apego inseguro del que hemos hablado en otros post varias veces? Es el subtipo más frecuente en niños maltratados, atemorizados por unos cuidadores desorientados o en menores institucionalizados, y el que más asociación ha mostrado con la psicopatología. Pero tampoco es psicopatología en sí, a pesar de que se observen, a largo plazo, en los niños que lo padecen deterioros cognitivos, emocionales y sociales. Además, como nos dice Siegel, un apego desorganizado supone tener una dificultad para integrar la coherencia de la mente y una tendencia manifiesta a los cambios abruptos de mente que luego se traducen en una elevada dificultad para regular las emociones y la conducta.

¿Cuándo se puede hablar, entonces, de trastorno del apego? He estado tiempo dándole vueltas y reconozco que he estado confuso, pues el tema no es fácil. La lectura del libro “Vinculaciones afectivas” nos ayuda a aclarar dudas en este sentido. Hemos de referirnos a trastorno del apego cuando está presente el Trastorno de apego reactivo –que es sobre el que trata Rygaard en su famoso libro “El niño abandonado”- Para mí, hasta ahora, apego desorganizado y Trastorno de apego reactivo eran casi sinónimos y creo no es así, estaba equivocado.

María José Cantero y María Josefa Lafuente nos dicen en el libro “Vinculaciones afectivas” (pág. 173) lo siguiente: “El trastorno de apego reactivo, que es fácilmente identificable en su dos vertientes (inhibido y desinhibido) está presente en niños maltratados y en menores criados en orfanatos en proporciones superiores a los de la población de niños nunca institucionalizados” Este trastorno está recogido en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su cuarta revisión (DSM-IV) y presenta una serie de síntomas. En este enlace podéis leer los síntomas descritos por el DSM.

Prosiguen las profesoras: “Las características del patrón desorganizado se solapan con las descritas en el Trastorno de apego reactivo” (pág. 174) Eso mismo me ha ocurrido a mí a la hora de trabajar con los niños. “Por esa razón, Boris, Hinshaw-Fuselier, Smyke, Scheeringa, Heller y Zeanah indican la forma de diferenciarlo" A continuación os pongo las diferencias (pág. 174):

"El sujeto con Trastorno de apego reactivo no ha tenido una figura de apego mientras que el sujeto desorganizado sí pero la relación con la misma fue perturbada. Las alteraciones conductuales se muestran respecto a esa figura concreta y no respecto a otras personas, mientras que el Trastorno de apego reactivo se manifiesta de forma general" He de decir -en mi opinión- que esto no siempre es así de meridianamente claro.

"El sujeto desorganizado tiene un riesgo más elevado que el apegado seguro de ser diagnosticado con Trastorno de apego reactivo, lo que pone de manifiesto que las conductas de los patrones de apego están relacionados con el Trastorno de apego reactivo, pero no son lo mismo que los trastornos de apego.

El sujeto con Trastorno de apego reactivo puede incluso actuar aparentemente como el apegado seguro. Por lo tanto, mostrar pautas de apego inseguro no es ni necesario ni suficiente para manifestar Trastorno de apego reactivo"

Creo que estas precisiones terminológicas nos ayudan a situarnos y comprender mejor a los niños y su forma de comportarse, así como hacer un diagnóstico más certero que nos proporcione un conocimiento del niño y el mejor modo de ayudarle en un tratamiento psicológico.

Porque –necesito aclararlo- de eso se trata: de conocer al niño. No me olvido de la frase de mi profesora de psicodiagnóstico en tercero de carrera: “Diagnóstico significa conocimiento a través de”. Diagnóstico no es adscribir un sujeto a una categoría determinada ni colocarle un cartelito o etiqueta demoledora que nos impida otra mirada hacia el menor. Y, sobre todo, que nos perturbe con pensamientos tipo: "Hay poco que hacer porque es muy grave lo que el niño tiene"

El diagnóstico no sólo es esta categorización (que bien usada -no debemos ser tampoco anti categorías- puede ser útil), sino que es mucho más: comprende la recogida de las experiencias de vida del niño y de cómo han interactuado modelando su ser. Requiere un conocimiento profundo del contexto de vida pasado y presente del niño, de sus rasgos y características, de sus fortalezas y debilidades, de su repertorio de conductas, habilidades y mecanismos adaptativos y de cuáles son necesarios fortalecer y cuales debilitar. Sus ideas, creencias, valores, gustos, aficiones... En suma, conocer a la persona del niño.

Por ello, en este tema de los trastornos del apego -como con cualquier otro en psicología- mucha cautela y prudencia, tal y como la psicóloga Violeta Alcocer -visitad su excelente blog titulado: Atraviesa el espejo- nos indicaba, hace unas semanas, en un acertadísimo comentario. Ni aunque se determine que el niño presenta el Trastorno de apego reactivo hay que llevarse las manos a la cabeza (esto no es más que una descripción sintomatológica, insisto en que hay que conocer a cada niño) Sólo es una primera previsión. Hay que tener presente que el niño es un ser en desarrollo -y por tanto en constante cambio- que puede superar muchas de las dificultades y problemas con la evolución y sobre todo, con la ayuda de toda una red social (padres, cuidadores, profesionales, profesores…) Incluso cuando existen rasgos desadaptativos u otras patologías asociadas que permanecen en el tiempo, es necesario seguir trabajando. Porque el cerebro muestra su plasticidad a lo largo de toda la vida, nos dicen los expertos en neurociencia. Y no debemos olvidarnos del maravilloso fenómeno de la resiliencia que puede transformar a los niños.

Muchos de estos niños lo que necesitan es un recorrido mucho más largo, por la mochila que traen a sus espaldas, de experiencias de buen trato, de aprendizaje de habilidades, de vivencias que desarrollen su empatía, adquirir una identidad de niños "buenos" pese a sus problemas, un sentimiento de pertenencia familiar (el apoyo incondicional de la familia es clave) y social (tratar de encontrar espacios en grupos sanos donde poder relacionarse y “pertenecer a”, tan importante sobre todo en la adolescencia) y… muchas cosas más que requieren de nuestra paciencia y de no tener prisa porque lleguen a ser como los demás tan rápido como los demás. Esto la verdad es que nos puede a todos.

Quiero terminar esta entrada compartiendo materiales e informaciones de interés que me han enviado distintas personas que siguen Buenos tratos.

En primer lugar, Rosa me envía un enlace a un vídeo titulado: "El maltrato sutil". No tiene desperdicio, es impactante pero una realidad, como dice la propia Rosa. Para que reflexionemos sobre determinadas pautas educativas y culturales de las cuales todos hemos sido un poco cómplices alguna vez. No os lo perdáis.

En segundo lugar, Mei me ha enviado la referencia de un libro titulado “El amor maternal”, de la autora Sue Gerhardt. Lo tenéis referenciado en la parte derecha de este blog. Mei me dice que ha empezado su lectura y que le parece interesantísimo. Trata sobre la influencia del afecto en el desarrollo mental y emocional del bebé. Quizá la propia Mei se anime a enviarnos una reseña para que la publiquemos en el blog. ;)

Y, por último pero no menos importante, entre los seguidores y participantes de Buenos tratos cuento con José María Lezana, Jefe de la Sección de Protección a la Infancia de la Diputación Foral de Gipuzkoa, entidad para la que trabajo como psicoterapeuta desde hace unos años. Para mí ha sido una agradable y gratísima sorpresa saber que este blog le gusta y resulta interesante. Me ha enviado un amable correo electrónico para compartir un excelente artículo sobre neurobiología del maltrato infantil, de los profesores Patricia Mesa-Gresa y Luis Moya-Albiol del Departamento de Psicobiología de la Facultad de Psicología de la Universidad de Valencia. Sobre la influencia del maltrato en la infancia -y de la posibilidad de que predisponga al adulto a la violencia- hablamos hace unas semanas. José María Lezana ha tenido el detalle de informarnos a todos sobre este artículo en el que "se revisa y recapitula sobre los resultados obtenidos por diversas investigaciones de tipo clínico sobre las consecuencias estructurales y funcionales del maltrato infantil sobre el sistema nervioso central, e integrarlas y relacionarlas con aquellas descritas en adultos violentos" Se titula: "Neurobiología del maltrato infantil: el ‘ciclo de la violencia’ y podéis descargarlo desde este interesantísimo blog que os invito a descubrir.

Agradezco a todos las informaciones y espero con gusto, como siempre, vuestros comentarios.