"Guía para el apoyo educativo de niños con trastornos de apego", libro publicado recientemente. Con prólogo de Jorge Barudy y Maryorie Dantagnan.

Esta guía, como ya expuse en un post hace unos meses, es un instrumento que nace con la vocación de explicar, primero, a los profesionales del ámbito de la educación que trabajan en centros escolares, porqué los niños con trastornos de apego presentan dificultades de aprendizaje y conductuales severas. Porque la mayoría de los niños víctimas de malos tratos padecen una alteración en el establecimiento del vínculo debido a que el daño que han recibido trastorna la capacidad para establecer relaciones positivas, sanas y constructivas. Y, segundo, la de proporcionar pautas y técnicas concretas para su tratamiento educativo tanto en el aula de educación especial o de pedagogía terapéutica como en el aula ordinaria.

Cuando comencé a realizar tratamiento psicológico a niños víctimas de abandono y malos tratos, hace ya unos cuantos años, observé en mis reuniones de coordinación con profesores y pedagogos terapéuticos, las necesidades que de orientación y pautas tenían para tratar, en el ámbito escolar, a los niños con trastornos de apego, uno de los mayores desafíos que se pueden plantear en el día a día del trabajo de los profesores en los colegios. Me encontré con numerosos profesionales que aportaban soluciones de apoyo muy válidas y eficaces (que han sido recogidas en la guía), pero también estuve con otros profesionales que desconocían como ayudar a estos niños. La publicación es fruto de mis años de experiencia en el trabajo directo con los niños en psicoterapia, de mi formación especializada en este ámbito y también de las reuniones de coordinación mantenidas con muchos profesionales de diversos colegios e ikastolas.

Todo ello me condujo a escribir esta guía, titulada, finalmente, Guía para el apoyo educativo de niños con trastornos del apego y que acaba de ser editada, en formato digital, a través de la editorial Libros en red, la cual permite a los autores encontrar un medio para poder publicar sus obras.

Concretamente, en esta guía se puede encontrar, en primer lugar, una breve presentación de los tipos de apego y de cómo se manifiestan.

En segundo lugar, se centra en ofrecer pautas sobre cómo el profesor puede ir tratando la relación con el niño para lograr una alianza de trabajo que se convierta en la piedra angular del resto de intervenciones. A continuación, se detalla cómo organizar la tarea educativa con los niños en el aula de apoyo, en otros espacios (patio de recreo) y en el aula ordinaria, atendiendo a los problemas más comunes que surgen.

Todos los interesados en adquirirla, pueden hacerlo en este enlace de la Editorial Libros en Red.

Espero que os sea de utilidad.

El libro "El yo atormentado" (II y final)

Sigo con los aspectos que destaco del libro "El yo atormentado":

- La utilización del símil de la economía. La economía aplicada a la mente sigue cuatro sencillos principios: el paciente crónicamente traumatizado quizá precise de aumentar los ingresos (de energía mental y física) porque se halle deprimido o bajo anímicamente; quizá tenga que suprimir los gastos innecesarios de energía mental (porque su energía, por ejemplo, se gasta realizando acciones que le defienden del trauma: por ejemplo, con una gran hiperactividad); o quizá tenga que suprimir las deudas (por ejemplo, acciones fallidas del pasado o conflictos no cerrados) Todo ello debe trabajarse en interrelación con lo que se llama eficiencia mental: hacer eficiente a la mente para que administre bien su energía. Ello implica que un paciente traumatizado pero deprimido no puede trabajar en psicoterapia el trauma si primero no nos ocupamos de que su energía (si hay déficit de ingresos) aumente proponiéndole un ocio adecuado, una buena alimentación, reducción del estrés y relajación, por ejemplo.

- El concepto del ciclo de percepción-acción motriz. Las personas traumatizadas, en situaciones de amenaza, emiten conductas muy arraigadas basadas en percepciones automatizadas que implican conductas motrices rápidas. No media la reflexión de la emoción que sintió. Siguen al pie de la letra el significado de la palabra emoción: emovere: un impulso energizante a la acción. Muchas de sus conductas son interpretadas de manera negativa porque se desconoce esto. Por ejemplo, un niño pegó en la pared de la consulta, en la sala de espera, mocos. El terapeuta salió a decirle que ya podía entrar en la sala de consulta y vio los mocos en la pared. Le recriminó al niño y éste reaccionó gritándole, insultándole y, después, escapándose a la calle. La recriminación del terapeuta actuó como un disparador de emociones traumáticas que pasan al cuerpo y se traducen en un acto motriz. Un observador externo diría que el niño no tiene educación, es un provocador, etc. Pero si sabemos que su historia estaba caracterizada por continuas denigraciones a su persona y palizas físicas, podremos llegar a conocer que el terapeuta no debe de recriminar sino, con calma, hablar, explicar y ayudarle a reparar, siempre y cuando el niño no presente emotividad violenta. Si existe esta emotividad, hay que postponer la actuación para otro día. Los autores también nos hablan de la emotividad violenta: no hay que alentar su expresión sino ayudar al paciente a que se fije en su cuerpo y sea capaz de darse cuenta de qué está sintiendo. La emotividad violenta hay que interrumpirla.

- La enorme importancia que tiene la relación terapéutica con el paciente crónicamente traumatizado. El autor le otorga un valor central, de tal modo que se trabaja específicamente en todas las fases de la terapia. Especialmente, hay que abordar con el paciente el miedo a establecer un apego y el miedo, una vez establecido, a perder ese apego. Una relación confiada y segura es el marco indispensable para que estos pacientes puedan prosperar. Me llama la atención y me ha parecido genial cómo se plantea al terapeuta que verbalice con su paciente todo, haciendo especial hincapié en el uso de la empatía ante cualquier problema que surja (por ejemplo, llegar tarde a una cita, enfados del paciente con el terapeuta por cualquier otro motivo…) Los autores enfatizan que el paciente siempre tendrá miedo de que el terapeuta le deje, abandone o recrimine si muestra determinados sentimientos delante de él, por lo que recurrirá a acciones defensivas. Es trascendente, pues, saber manejar e interpretar adecuadamente las conductas del paciente. Finalmente, el establecimiento de unos límites claros en la relación profesional (establecer horarios fijos, determinar un número concreto de llamadas telefónicas fuera de consulta si se contemplan éstas…) ayuda a definir el marco y proporciona al paciente y terapeuta una seguridad. El afecto (respetuoso, sincero y dentro de los límites profesionales) hacia el paciente es contemplado por estos autores y es la primera vez que lo leo de manera clara. Y, realmente, es positivo este afecto.

- El abordaje del objetivo de la regulación emocional antes de empezar con objetivos de elaboración cognitiva o de introspección de los contenidos traumáticos. Los pacientes crónicamente traumatizados presentan problemas de moderados a severos para sentir las emociones y que éstas estén presentes en ellos, conteniéndolas, sin actuarlas. Antes de cualquier trabajo elaborador de la historia de vida, es necesario que los pacientes se autoobserven, buceen dentro de sí mismos y aprendan a conocer y tolerar (sin actuar) gradualmente sus emociones. Los autores no se cansan de repetirlo una y otra vez: primero, abordar la regulación emocional; después, el trabajo elaborador. Proponen todo un inventario de técnicas para abordar el trabajo con las emociones. En los casos más graves, una medicación puede ser necesaria. Esto cuesta todavía entender, pero cualquiera que haya trabajado con pacientes con trauma crónico y grandes desregulaciones, con emotividad violenta, saben que es necesario porque la fisiología del paciente puede requerir del aporte del fármaco. Si no, el espacio de la terapia no es seguro ni para el paciente ni para el terapeuta.

La propia relación terapéutica se convierte en reguladora de las emociones del paciente, es otro aporte valioso de estos autores, siempre y cuando ésta se establezca de manera apropiada.

- Finalmente (podría destacar mucho más, pero no terminaría) resalto el tratamiento por fases que proponen: perfectamente estructurado, magistralmente explicado y detallado, con ejemplos prácticos y un buen número de técnicas.

Si queremos ayudar y mejorar el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes crónicamente traumatizados, niños o adultos, que han vivido situaciones, de manera continuada, en la que han padecido abandono severo, malos tratos, carencias afectivas y físicas y que presentan un daño emocional grave, este libro se convierte en imprescindible y, a la vez, apasionante. Cada vez avanzamos más hacia, como dice mi amigo y colega Rafael Benito, psiquiatra, una psiconeurofisioterapia, en la medida en que la ciencia descubre cómo las experiencias modelan la función y esructura cerebral y la mente es la interfaz entre ambas.

El libro "El yo atormentado" (I)

De vez en cuando se descubren, o te recomiendan, libros que son auténticas joyas. Es el caso de “El yo atormentado”, de los autores Onno Van der Hart, Ellert Nijenhuis y Kathy Steele. Está publicado por la editorial Desclée de Brower la cual  saca numerosos títulos centrados en la temática estrella de este blog: el apego y sus trastornos, el trauma... tanto desde una óptica neurocientífica como psicoterapéutica.

Cuando el libro me entusiasma, no me resisto a hablar de él y compartir mi visión y opinión del mismo con los demás, en este caso con todos/as vosotros/as. Es lo que me ocurre con "El yo atormentado"

Es un libro para profesionales. No tiene gráficos ni dibujos. Son muchas páginas (557) para leer, pero el libro se hace ameno e interesante y te atrapa desde el principio. Para todo aquel profesional interesado o que trabaje con pacientes crónicamente traumatizados (adultos o niños que han vivido experiencias duraderas de abandono y malos tratos severos, un tipo de trauma que afecta a la capacidad de apegarse sanamente y de ser capaz de regularse emocionalmente) creo que es un libro imprescindible. La psicoterapia, el mejor tratamiento que existe actualmente para el trauma crónico, ha de hacerse según un guión, unas pautas y unos conocimientos que no seríamos capaces de hacer sin no leemos este libro. Aciertan desde el principio con el título: verdaderamente, quien ha padecido trauma crónico que ha amenazado la integridad, seguridad y necesidades básicas para el ser humano (alimentación, afecto...), vive en un tormento porque permanentemente sus acciones defensivas están dirigidas a evitar contactar con los contenidos traumáticos. Sólo hay que mirar el rostro de una de estas personas para darse cuenta del sufrimiento que padecen.

Son muchos los aspectos a destacar de esta obra. Me voy a centrar en algunos que considero los más importantes:

- En primer lugar, el concepto de disociación, mecanismo adaptativo que las víctimas de trauma crónico suelen utilizar como defensa. Los autores introducen el concepto de disociación estructural (del que ya hablamos en un post), clave para entender al paciente traumatizado. La personalidad puede dividirse como defensa natural en una parte aparentemente normal y una o más partes que los autores llaman partes emocionales. Conocer que el paciente, en psicoterapia, puede estar procesando la información y relacionándose con una parte unas veces y con otra en otras ocasiones, es fundamental. Los autores, en la página 29, exponen un caso de esta disociación: “Marta era una paciente con un diagnóstico de estrés postraumático complejo y trastorno límite de la personalidad. Tenía un historial de graves maltratos físicos y un profundo abandono emocional durante la niñez. Una parte de su personalidad (parte emocional) tendía a encolerizarse ante la percepción del más mínimo desaire; otra parte emocional se paralizaba de terror cada vez que se activaba, una tercera estaba constantemente alerta ante posibles peligros, una cuarta siempre estaba en busca de alguien que pudiera cuidar de ella, y una quinta parte aparentemente normal se desenvolvía bastante bien en el trabajo siempre y cuando las relaciones con los compañeros no le parecieran amenazadoras”

- El concepto de tendencias de acción. Una tendencia de acción no sólo es la conducta que observamos sino que incluye un ciclo que supone imaginar, pensar, planear, secuenciar y actuar. Las personas con trauma crónico presentan tendencias de acción de orden más inferior (por ejemplo, ante un sentimiento de vergüenza, gritar o huir) La idea es ir ayudándoles a desarrollar tendencias de acción de orden superior que suponen el descubrimiento de lo que siento y la capacidad de expresarlo de una manera adaptativa.

Seguiremos, en una segunda parte, con otros aspectos que destaco del libro "El yo atormentado", y que se publicarán en un post programado para el 26-10-2009 a las 9,00h.

El autorreferencial

Esta semana he mantenido una conversación con un amigo y colega (cuya página web stopadultismo os recomiendo) en la cual, hablando de las resistencias de las personas al cambio, a hacer algo diferente si los planteamientos que sostienen no funcionan, me habló de una palabra que no sé si es exclusiva suya pero que yo no había oído hasta ahora: el autorreferencial.

Me atrevo a explicar el concepto al que alude esta palabra: con ella se designan (y aquí hecho mano del autor Van der Hart para desarrollarlo) las acciones que configuran nuestras vidas para bien o para mal (en el caso de guiarnos por el autorreferencial habitualmente el resultado es equivocado o para mal) Toda conducta, salvo la más refleja, está guiada por una multitud de acciones mentales tales como planificar, predecir, pensar, sentir, fantasías o deseos. En el caso del concepto autorreferencial diríamos que son acciones mentales basadas en criterios, vivencias y experiencias propias que se mantienen en el tiempo pese a que su resultado es negativo para uno mismo o para los demás y que sostenemos a pesar de que no existen evidencias ni base teórica que las fundamente e, incluso, en ocasiones, en contra del más elemental sentido común. Aunque hayamos oído, leído y nos hayan explicado que no se debe proceder de ese modo, seguimos adelante con las acciones porque evaluamos la situación o la realidad desde nuestra referencia, pensando que el mundo funciona de acuerdo con ella.

Bueno, este es el intento, afortunado o desafortunado, de definición que he intentado. Ahora, para clarificarlo más, pondremos ejemplos. Tuve un profesor de filosofía que con los ejemplos era capaz de hacer sencillo lo que parecía más complicado.

El autorreferencial se puede observar en múltiples facetas de la vida: en el ámbito médico, cuando nos saltamos un tratamiento o lo modificamos a nuestro antojo porque “los médicos son unos bestias medicando” Lo vemos en el trabajo con los padres en las consultas de psicoterapia infantil o familiar, empeñándose en no seguir las orientaciones del profesional, por ejemplo, cuando éste indica que el castigo físico a los niños está contraindicado como método de modificación de la conducta y éstos a pesar de todo retornan a su autorreferencial y siguen con su idea de “a mí que nadie me diga que una bofetada a tiempo no es lo mejor para educar”

Más ejemplos los vemos cuando salimos a la calle y hay pronóstico de mal tiempo y no llevamos el paraguas, o vemos conduciendo el cartel de “carretera cortada” y seguimos por él “porque me conozco esto como nadie…”

También lo vemos en planteamientos que sugieren mentalidad dura, no abierta al cambio y obstinada en lo tradicional a la hora de gestionar, pensar, concebir la cultura, la política… desoyendo o pasando por alto evidencias claras que indican que lo más adecuado y adaptativo es probar nuevas fórmulas porque con las antiguas el resultado es siempre desfavorable.

Y así podríamos seguir.

El autorreferencial, en suma, supone mantener una ideología que cree que el mundo y el resto de las personas funcionan según mi referencia.

¿Qué hay detrás del esquema distorsionado autorreferencial? Miedo al cambio; temor a que descubran que no sé de un tema; un sistema cognitivo basado en el egocentrismo; ideas sobrevaloradas del pasado, equivocadas, basadas en el saber popular (que, por cierto, no siempre es el acertado); mentes obstinadas o duras (en el sentido del factor de personalidad que Cattell definió para su test 16PF: personas de mentalidad cerrada no abiertas al cambio y sujetas a lo tradicional); una incapacidad de ponerse en el lugar del otro; una ausencia de reconocimiento a los demás (los demás también piensan, investigan, leen, aprenden, tienen ideas… que hay que escuchar); una defensa para evitar desencantos y desilusiones... La mayoría de las veces emociones no elaboradas, creo yo.

Podemos tener información sobre prácticamente cualquier tema a nuestra disposición con sólo entrar en un PC con conexión a Internet. Y, si esa información es fiable, podemos saber qué hacer y cuáles son las mejores guías a seguir en pocos minutos sobre un montón de asuntos (educación, ciencia, tecnología, medicina…)

Pero el autorreferencial no se cambia con sólo información. Supone entrar dentro de uno mismo y observar nuestros patrones de tendencias de acción para evaluar si son adecuados o no. Y si lo hacemos con la guía de otra persona que nos ayude en ese proceso, mejor. Pero eso quizá da miedo. Y, como me dijo una amiga, preferimos seguir empecinados en lo nuestro y seguir con acciones que nos dan el resultado equivocado. Sin aprender de los errores. Sin cambiar. Y en la valoración de ese resultado equivocado la culpa la tendrá casi siempre el otro…

Trauma y dibujo infantil (4 y final)

Ofrecemos la última parte del capítulo 5 del libro Understanding children´s drawings, de la autora Cathy Malchiodi, referida esta vez a dibujo y trastorno disociativo:

"Los síntomas disociativos incluyen: desconexión del entorno inmediato, especialmente en tiempos de estrés, en la forma de ensoñaciones diurnas o de “viajes”, embotamiento afectivo, amnesia concerniente al abuso y múltiples personalidades. Se piensa que tanto los niños como los adultos supervivientes reducen o se escapan de su dolor emocional severo mediante estas conductas.

Tradicionalmente, ha sido difícil evaluar la disociación en niños porque es normal para los menores disociarse del exterior a la edad de 5 ó 6 años, cuando se crean compañeros imaginarios y pueden libremente entrar dentro y salir fuera de sus ideas e historias fantásticas. Las conductas disociativas normales declinan a la edad de 11 años, que es cuando el niño madura y aprende a separar la realidad de la imaginación.

Algunas de las posibles características del fenómeno disociativo en la expresión artística han sido ya mencionadas como indicadores generales de posible abuso sexual.

Otras características serían: los niños que muestran un alto grado de disociación usan el arte como “auto-calmante”, a menudo usando líneas repetitivas, marcas y notas en el dibujo, uniendo los colores en la pintura, o realizando movimientos repetitivos u otra clase de movimientos. Los terapeutas pueden darse cuenta de que los niños tienen una apariencia o un look como de “estar lejos” o “alejados” en su mirada y parece como si ellos no estuviesen presentes. Durante la actividad creativa, los niños que disocian pueden parecer que no se dan cuenta de lo que les rodea, probablemente en un intento de escapar de memorias o emociones intrusivas. Sin embargo, es a menudo difícil de discernir si es una función de la disociación o la preocupación del proceso artístico que les posibilita un escape del mundo problemático o generador de ansiedad. La actividad artística a menudo les provee a las personas el poder retraerse de la realidad, y cuando uno está absorto por el proceso creativo la persona perderá el contacto con el mundo que le rodea"

El afecto es la base de toda relación padres-hijo y sustento del modelo de buen trato

El cariño, el amor, la ternura hacia los hijos conforman el afecto. Hay afectividad cuando se produce esa transmisión de sentimientos y los niños sienten que los sienten (es realmente un descubrimiento esta expresión de Daniel Siegel)

Hay muchos padres que piensan así, afortunadamente la mayoría. Por eso es más alta la proporción de niños bientratados que de maltratados.

Pero existe todavía una ideología imperante que afirma que cuando un niño transgrede una norma o no satisface una expectativa de los padres es necesario mostrarse duro o rechazante con él. Para que el menor note que estoy harto y terriblemente enfadado por lo que ha hecho. Así, de este modo, si el niño o adolescente ha faltado a clase, ha fumado cigarrillos, ha robado una cantidad de dinero, ha sacado malas notas... las tácticas de disciplina oscilan entre gritarle, amenazarle con castigos implacables, rechazarle (a su persona) y, en algunos casos, insultarle o menospreciarle. Incluso mostrarse en contra de dar y recibir muestras de cariño y afecto. En una palabra, como dicen muchos padres, hacerle duro.

Cuando la táctica de hacerle duro no funciona, entonces algunos padres optan por, además de manifestarse renuentes a las muestras de afecto, ya no sólo ignorar al niño o adolescente sino pasar totalmente de él. Lo peor que puede ocurrir.

Algunos padres pueden reaccionar así como consecuencia de las conductas de sus hijos y hacerlo de manera transitoria. Pero hay padres cuya dureza no es coyuntural sino que forma parte de un rasgo de su personalidad. El estilo es duro, frío y seco. El niño no escucha, o rara vez, felicitaciones por sus avances y éxitos y sí las mayores reconvenciones y críticas por sus fallos, aparte de mostrarse poco cariñosos: las muestras de afecto (besos, abrazos…) son nulas o escasas. Los padres propenden a ser así con independencia de lo que el niño o joven haga y esto es muy dañino para los menores.

Nos resulta muy difícil en la educación con los niños separar la conducta de la persona y esto es un error garrafal. Cuando un niño presenta un comportamiento negativo, debemos no tolerarlo, en efecto, pero sí mantener la aceptación de su persona como tal. Este es el concepto de la aceptación fundamental (diferente del que nos proponía el autor Rogers cuando hablaba de la incondicional) que yo he aprendido de la profesora, a quien admiro, Maryorie Dantagnan, psicóloga y psicoterapeuta infantil.

Por eso, el cariño, las muestras de afecto y la valoración del niño per se, deben de mantenerse siempre, haga lo que haga el menor. No hay por qué retirarle el afecto. Si esto se hace desde que son niños ("tú eres bueno aunque hayas hecho una cosa mal"), reduciremos de manera muy alta el riesgo de jóvenes problemáticos. Por ejemplo, si mi hijo ha sacado malas notas y desde mi enfado como padre decido ignorarle de tal manera que ni me acerco ni le doy un beso de buenas noches, esto no es adecuado. Le puedo dar el beso de buenas noches y decirle: “Sabes que te quiero (¡cuesta esto mucho a algunos padres!) pero estoy disgustado con las notas que has sacado. Mañana hablaremos sobre qué te ha pasado para que suspendas tanto, en qué te puedo ayudar, qué piensas hacer para solucionarlo y qué tipo de medidas vamos a adoptar para que repares lo que no has hecho bien”

El modelo de buen trato es la base de toda educación y hunde sus cimientos en el amor y el afecto incondicional a los hijos. Concluyo con unas palabras del pionero en este área el profesor (y de quien tengo el honor de ser amigo) Jorge Barudy, entresacadas de un artículo que podéis leer en esta dirección): Diferentes investigaciones realizadas en el campo de la neurología, la etología humana y las neurociencias entregan la información necesaria para que no quede ninguna duda que la maduración del cerebro y del sistema nervioso de los infantes, depende del cariño, la estimulación y los cuidados que reciben del mundo adulto en especial de sus madres y padres. Cuando esto no ocurre existe un enorme riesgo de daños de las diferentes funciones mentales necesarias para asegurar el aprendizaje, una adaptación sana al entorno y la participación en relaciones interpersonales afectivas basadas en el respeto y la reciprocidad en la producción de cuidados. Por esta razón, insistiremos que los buenos tratos, sobre todo, antes de los tres años de edad, son fundamentales para promover una infancia y una adolescencia sana, así como una adultez, constructiva y altruista.

Imagen tomada de la web de Save The Children